Penanganan perdarahan uterus abnormal sebelum menopause

Pada umumnya lama menstruasi seorang wanita adalah 3–6 hari dan mengeluarkan darah menstruasi sebanyak kurang lebih 80 ml. kelainan menstruasi yang sering dijumpai pada wanita adalah menoragia. Menoragi adalah periode menstruasi >7 hari dan atau disertai pengeluaran darah menstuasi > 80 ml. menoragia sendiri termasuk dalam kelompok abnormal uterine bleeding (AUB). Prevalensi AUB diperkirakan 11–13% dari populasi dan meningkat sesuai usia, mencapai 24% pada usia 36-40 thn.

 

Penegakan Diagnosis

1. Anamnesis

Anamnesis spesifik yang harus digali dari pasien yaitu:

a. Penyakit yang diketahui berhubungan dengan uterus

b. Peningkatan perdarahan vaginal

c. Faktor risiko hipotiroidism

d. Riwayat pasien atau keluarga pada gangguan hemostasis. Prevalensi penyakit Von Willebrand pada wanita menoragi, sekitar 10%.

Anamnesis pendukung lainnya:

a. Konsumsi kontrasepsi oral yang tidak teratur

b. Kebiasaan merokok

Dalam melakukan anamnesis, perlu membuat piktogram atau bleeding score.

2. Pemeriksaan klinis

Pemeriksaan klinis yang direkomendasikan, sebagai berikut:

a. Pemeriksaan darah untuk menilai adanya anemia

b. Palpasi abdomen

c. Pemeriksaan servik, baik secara digital maupun inspekulo, kecuali pada wanita ynng belum menikah atau remaja.

Jika anamnesis tidak relevan, pictogram normal, pemeriksaan klinis normal dan tidak ada tanda-tanda anemia, pemeriksaan penunjang lainnya tidak diperlukan.

3. Pemeriksaan laboratorium penunjang

a. AUB sering menyebabkan anemia defisiensi besi, sehingga pemeriksaan kadar hemoglobin dan angka trombosit darah sangat diperlukan.

b. Tes kehamilan dengan hCG assay, khususnya pada AUB yang disertai nyeri pelvis

c. Pemeriksaan inspekulo dan pap smear untuk menyingkirkan penyakit servik.

d. Pemeriksaan hormon tidak diperlukan, kecuali pada pasien dengan siklus menstruasi tidak teratur atau dengan faktor risiko hipotiroid

4. Pemeriksaan imaging

a. USG pelvis, baik abdominal maupun transvaginal diperlukan untuk mendiagnosis etiologi AUB. USG Doppler digunakan untuk memberi informasi tambahan mengenai karakteristik endometrium dan abnormalitas miometrium

b. Eksplorasi uterus: histeroskopi atau histerografi digunakan sebagai lini kedua dalam menilai abnormalitas intrauterin atau jika terapi medikamentosa gagal setelah 3-6 bulan.

c. MRI tidak direkomendasikan sebagai pemeriksaan penunjang.

d. Histeroskopi

5. Biopsi endometrium, dilakukan pada pasien dengan faktor risiko kanker endometrium dan semua pasien usia > 45 tahun.

Terapi

1. Usia reproduksi yang menginginkan keturunan

Terapi medikamentosa lini pertama pada AUB dengan penyebab idiopatik, sesuai tingkat efikasi, sebagai berikut:

• Levonorgestrel IUD
• Asam tranexamat
• Kontrasepsi oral, baik estrogen dan progesterone atau progesterone sintetik saja, selama 21 hari dalam sebulan.
• NSAIDs

Jika pasien dengan kontraindikasi terapi hormonal atau merencanakan kehamilan, asam traneksamat direkomendasikan.

Terapi tablet besi diberikan pada pasien dengan anemia defisiensi besi.

Manajemen AUB dengan penyebab organik, sebagai berikut:

• Atypical endometrial hyperplasia: dilatasi dan kuretase setelah 6 bulan terapi (progestin oral, GnRH analog, atau levonorgestrel IUD)
• Polip endometrium: dilakukan reseksi histeroskopi
• Mioma uteri: terapi medikamentosa diberikan untuk mengurangi perdarahan dan memperbaiki kondisi anemia
• Mioma intrauterine: terapi pembedahan lebih disarankan, secara spesifik reseksi histeroskopi pada mioma dengan ukuran 4 cm
• Mioma subserosa: diberikan terapi medikamentosa. Jika terapi medikamentosa gagal atau terjadi infertilitas, miomektomi disarankan
• Adeomyosis: GnRH analog + terapi tambahan atau levonorgestrel IUD selama 6 bulan
• Arteriovenous malformation: embolisasi arteri uterina disarankan, karena tidak mengganggu fungsi ovarium dan tidak menghambat fertilisasi

2. Usia reproduksi yang tidak menginginkan keturunan

• Pada kelompok ini, terapi pembedahan lebih disarankan dari terapi medikamentosa oral.
• Pemasangan levonorgestrel IUD direkomendasikan pada AUB idiopatik.
• Teknik endometrial ablasi generasi kedua (thermal balloon, microwave, radiofrequency) atau jika diperlukan teknik generasi pertama (endometrectomy, roller ball).
• Histerektomi tidak direkomendasikan sebagai pilihan utama
• Manajemen AUB dengan penyebab organik, sebagai berikut:
• Atypical endometrial hyperplasia: terapi pembedahan radikal (histerektomi) disarankan, dengan pertimbangan kemungkinan kanker endomemetrium
• Polip endometrium: reseksi histeroskopi disarankan atau pemasangan levonorgestrel IUD pada wanita yang belum menopause
• Mioma uteri: terapi medikamentosa diberikan untuk mengurangi perdarahan dan memperbaiki kondisi anemia, atau terapi pembedahan atau manajemen ekspektasi , menunggu hilangnya gejala pada saat menopause. Embolisasi arteri disarankan sebagai pilihan kedua.
• Adenomyosis: GnRH analog atau levonorgestrel IUD, reseksi endometrial atau ablasi (untuk adenomyosis superficial). Jika terapi ini gagal, pilihan utama adalah histerektomi.

3. Remaja

• AUB pada remaja biasanya berhubungan dengan siklus anovulasi, polikistik ovarium, benign endometrial hyperplasia, dan penyebab yang paling sering adalah gangguan koagulasi (penyakit von Willebrand, trombositopenia, trombopati).
• Terapi yang diberikan sesuai dengan penyebab AUB.
• Terapi medikamentosa yang disarankan adalah kontrasepsi oral estrogen-progesteron dan terapi non hormonal

4. Pasien yang mengkonsumsi terapi antikoagulan atau dengan gangguan koagulasi

• Pasien dengan gangguan koagulasi, pemeriksaan INR direkomendasikan.
• Beberapa terapi kontraindikasi pada kelompok ini, antara lain: asam tranexamat atau kombinasi estrogen-progesteron.
• Terapi pilihan yaitu levonorgestrel IUD atau histerektomi sesuai usia pasien.

5. AUB pada akseptor kontrasepsi

Kontrasepsi kombinasi estrogen-progesteron:

• Pada umumnya pil dosis tinggi menurunkan jumlah perdarahan dibanding dosis rendah.
• Penggunaan pil secara kontinyu menurunkan jumlah perdarahan dibanding penggunaan secara siklik, tetapi menyebabkan perdarahan diluar siklus dan spotting.
• Pasien disarankan menunggu 2-3 bulan sebelum mengubah dosis pil, jika terjadi perdarahan diluar siklus tanpa gangguan organik.
• Penggunaan pil secara kontinyu disarankan pada perdarahan yang banyak dan lama, tetapi tidak teratur.

Kontrasepsi progestin-only, disarankan pada wanita yang mengalami perdarahan diluar siklus yang tidak teratur/spotting karena penggunaan estrogen. Biasanya pasien disarankan untuk mengubah jenis pil atau kontrasepsi pada wanita yang sering mengalami perdarahan karena progesterone.

Tidak ada data yang merekomendasikan penggunaan NSAIDs, antifibrinolitik atau terapi estradiol untuk mengurangi perdarahan yang disebabkan pil mikroprogestin.

Figure 1.

Abnormal Uterine Bleeding between Menarche and Menopause.

Figure 2.

Severe Acute Bleeding in the Nonpregnant Patient

Figure 3.

Irregular Bleeding in the Nonpregnant Patient

Figure 4.

Menorrhagia in the Nonpregnant Patient

Figure 5.

Oral Contraceptive Pill-associated Bleeding

Figure 6.

Depo-medroxyprogesterone or Progesterone Only Pill-associated Bleeding

Figure 7.

Intrauterine Device-associated Bleeding

Figure 8.

Endometrial Biopsy (Pipelle aspiration)

Pustaka

1. C.-J. Wang et al. Challenges in the transvaginal management of abnormal uterine bleeding secondary to cesarean section scar defect. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology xxx (2010) xxx–xxx

2. H. Marret et al. Clinical practice guidelines on menorrhagia: management of abnormal uterine bleeding before menopause. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 152 (2010) 133–137

3. John W. Ely, et al. Abnormal Uterine Bleeding: A Management Algorithm. JABFM November–December 2006 Vol. 19 No. 6

4. L.M. Sconfienza et al. Three-dimensional sonohysterography for examination of the uterine cavity in women with abnormal uterine bleeding: Preliminary findings. Journal of Ultrasound (2010) 13, 16-21

5. Margit dueholm. Levonorgestrel-IUD should be offered before hysterectomy for abnormal uterine bleeding without uterine structural abnormalities: there are no more excuses!. Acta Obstetricia et Gynecologica. 2009; 88: 1302–1304

6. S. Iram et al. Premenopausal bleeding: When should the endometrium be investigated?—A retrospective non-comparative study of 3006 women. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 148 (2010) 86–89

7. T. Bignardi et al. Abnormal uterine and post-menopausal bleeding in the acute gynaecology unit. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 23 (2009) 595–607

8. Usama M. Fouda et al. Uterine artery blood flow in patients with copper intrauterine device-induced abnormal uterine bleeding. Middle East Fertility Society Journal (2010) 15, 168–173

9. Wilkinson and Kadir: Management of Abnormal Uterine Bleeding. J Pediatr Adolesc Gynecol (2010) 23:S22-S30

Artikel Terkait: