Selasa, Januari 03, 2012

Manajemen Postpartum Preeklampsia Dengan Furosemide

furosemide

Gangguan hipertensi akut atau kronis dalam kehamilan mempengaruhi substansi populasi pasien-pasien hamil di USA tiap tahun, semua dari mereka harus terbukti aman dalam pemulihan postpartum untuk mendapatkan kriteria yang aman saat keluar dari rumah sakit. Normalisasi postpartum pasien pasien dengan peeklamsia prosesnya bervariasi dalam waktu yang lama. Meskipun recovery complit dari preeklamsia dapat membutuhkan periode waktu yang lama, sebagian besar pasien berkembang komplikasi dalam 2 minggu pertama setelah kelahiran. Perlu dipertimbangkan intervensi untuk meminimalkan atau mengeliminasi komplikasi tersebut dengan menggunakan intervensi medis yang murah seperti furosemid untuk membantu recovery dan memperpendek perawatan rumah sakit tanpa komplikasi maternal dan perinatal.

Penelitian ini dikerjakan pada pasien-pasien dengan preeklamsia untuk mengetahui effikasi dari pemberien furosemid sampai dengan 5 hari postpartum untuk meningkatkan diuresis dan menurunkan tekanan darah, selanjutnya menurunkan kebutuhan obat anti hipertensi dan efek samping yang potensial, dan memperpendek lama perawatan dirumah sakit. Tujuan yang ingin dicapai adalah memperpendek hospitalisasi selanjutnya mengurangi biaya perawatan. Untuk mencegah peningkatan tekanan darah yang eksesif postpartum, pemberian diuretik segera setelah postpartum sebaiknya diberikan setelah diuresis spontan postpartum, dan pemberian SM profilaksis dihentikan.

BAHAN DAN CARA

Penelitian ini telah disetujui oleh Institusional Review Board Universitas Pusat Kedokteran Mississippi. Semua pasien yang melahirkan pada usia kehamilan atau lebih dari 20 minggu dan didiagnosa dengan preeklamsia ringan (MPRE), berat atau hemolisis, peningkatan enzim hepar, sindroma trombosit rendah (SPRE), atau hipertensi kronik dengan preeklamsia superimposed (CPRE) diantara 1 Juli 1997 hingga 31 Maret 1998, dimasukkan dalam penelitian ini. Pasien tidak menyadari peraturan penelitian jika mereka berusia kehamilan kurang dari 20 minggu, mempunyai hipokalemia (K<3,0 mEq/L), telah mendapat diuretik atau suplemen potasium untuk berbagai alasan, menunjukkan hemodinamik yang tidak stabil di sekitar kejadian kelahiran, atau tidak dapat mengerti dan menandatangani informed consent.

Setelah dilakukan informed consent, pasien dikelompokkan secara acak dengan membuka segera apa yang telah disediakan sebelumnya dan amplop penelitian padat yang telah dinomori. Terapi dimulai pada saat penghentian masgnesium sulfat intravena dan mulainya diuresis spontan (>100 ml/jam dalam 2 jam tanpa rangsangan) segera dalam 2 jam setelah 24 jam postpartum. Pemberian magnesium sulfat yang lebih pendek pada postpartum telah dijelaskan sebelumnya. Pasien pada kelompok terapi mendapat furosemid (Lasix) 20 mg/d bersama dengan suplemen potasium oral (K-dur) 20 mEq/d totalnya selama 5 hari pemberian selama mondok dan setelah pulang dari rumah sakit. Pasien dalam kelompok kontrol tidak mendapat pengobatan apapun.

Pasien pada semua kelompok mendapat hasil postpartum yang seragam, termasuk tekanan darah dan nadi selama 4 jam, selama mondok, diukur berat badan dan urin output setiap hari. Terapi antihipertensi diberikan kepada pasien dengan peningkatan tekanan darah sistolik (150mmHg) yang intermiten maupun persisten (>2) atau diastolik (100 mmHg) setelah setuju untuk mendapat furosemid lain atau tanpa obat.

Analisis statistik telah ditunjukkan dengan menggunakan analisis varian dan, jika bermakna, prosedur perbandingan multiple Student-Newman-Keuls digunakan untuk mendeteksi perbedaan pair-wise­. Jika anggapan analisis varian tidak valid, tes Kruskal-Wallis nonparametik berdasar ranking perubahan tidak digunakan. Variabel berkategori dianalisis dengan tes X2 dan perbandingan pair-wise diputuskan menggunakan koreksi Bonfferroni. Nilai P kurang dari 0,05 adalah bermakna.

Kami mengukur 125 pasien di tiap kelompok terapi akan adekuat untuk mendeteksi peningkatan tekanan darah sistolik 5 mmHg (1 standar deviasi setara 13 mmHg) dengan kekuatan sekitar 80% pada tingkat bermakna 5% nominal. Kami mengijinkan kegagalan rerata 10% untuk menemui kriteria inklusi. Sebanyak 275 amplop tertutup telah disediakan untuk pengacakan tanda tangan pasien sebagai kelompok terapi atau kontrol. Pada awal pengacakan, tidak ada stratifikasi ke dalam kelompok berdasarkan kategori diagnosis. Analisis post hoc berdasar stratifikasi oleh kelompok diagnostik menunjukkan kelemahan tes kami, membandingkan hipertensi dengan preeklamsia superimposed, akan mengijinkan kami mendeteksi perubahan tekanan darah hingga 15 mmHg. Ukuran sample untuk preeklamsia berat menyediakan kekuatan yang adekuat (80%) untuk mendeteksi perubahan tekanan darah sistolik 10 mmHg. Untuk preeklamsia ringan, adekuat untuk mendeteksi perubahan sekitar 7 mmHg.

HASIL

Total ada 264 pasien yang tersedia untuk penelitian dan setuju untuk berpartisipasi. Komposisi tiap kelompok dan karakteristiknya ditunjukkan pada tabel 1, dimana pasien terkadang diseimbangkan antara terapi dan kontrol untuk tiap kategori penyakit. Seluruhnya, 64,0% mempunyai MPRE, 26,5% mempunyai SPRE, dan 9,5% mempunyai CPRE. Pasien dengan hipertensi kronik dan preeklamsia superimposed (CPRE) bermakna lebih tua (25,6 + 7,6 tahun dibanding dengan 22,8 + 5,9 dan 22,2 + 5,6, P<,05) dan lebih berat (107,1 + 322,5 kg [238 + 70 lb] dibandingkan dengan 89,1 + 21,2 kg [198 + 47 lb] dan 89,6 + 24,8 kg [199 + 55 lb], P=,002) daripada pasien dengan preeklamsia ringan (MPRE) atau berat (SPRE) secara berturut-turut. Kelahiran sesar terjadi secara bermakna lebih sering pada pasien dengan preeklamsia berat (50%) atau superimposed (48%) dibandingkan pasien dengan penyakit ringan (29,2%). Tidak ada perbedaan bermakna untuk graviditas dan paritas.

Tekanan darah dan nadi postpartum segera dan ulangan pada saat pulang dari unit persalinan/kelahiran/pemulihan di bangsal postpartum ketika memulai terapi ditunjukkan pada tabel 2 untuk kelompok pasien dengan preeklamsia ringan, berat, atau superimposed. Pasien dengan MPRE segera setelah melahirkan menunjukkan nadi sekitar 6 kali permenit lebih cepat daripada pasien pada dua kelompok lainnya dengan 95% inteval terpercaya 1,1-10,8. Tidak ada perbedaan lain yang bermakna diantara kelompok-kelompok tersebut. Pada saat pemindahan ke bangsal postpartum, semua kelompok pasien dengan preeklamsia (MPRE dan SPRE) menunjukkan frekuensi hipertensi yang lebih rendah dibanding dengan kenaikkannya bagi pasien dengan riwayat hipertensi kronik. Sekitar 20% dari mereka yang MPRE dan hipertensi segera setelah melahirkan menjadi bertekanan normal sebelum pindah ke bangsal postpartum. Nadi setara di antara kelompok pada saat pindah ke bangsal postpartum dan terapi awal, dengan tren menurun bagi pasien MPRE atau SPRE, dan tren meningkat bagi pasien dengan riwayat hipertensi kronik (CPRE).

Sebuah analisa nilai tekanan darah memerlukan menyatakan bahwa tekanan sistolik bermakna lebih rendah di hari kedua postpartum dengan terapi furosemid pada pasien SPRE (142 + 13 mm Hg) dibanding dengan nilai yang lebih tinggi dari kontrol pasien SPRE (153 + 19 mm Hg, P<,004). Namun, tidak ada perbedaan bermakna nilai tekanan diastolik atau nadi yang kami amati saat postpartum juga antara kelompok MPRE atau hipertensi kronik baik yang mendapat maupun tidak mendapat terapi furosemid. Angka yang kecil pada pasien kelompok yang diterapi maupun kontrol dengan CPRE, memerlukan evaluasi yang sangat berarti. Data berat badan wanita yang melahirkan tidaklah mencukupi untuk dievaluasi.

Frekuensi penggunaan agen antihipertensi telah ditekan pada kelompok pasien yang diterapi furosemid selama mondok dan pada saat bersamaan pulang dari rumah sakit (tabel 3). Perbedaan bermakna secara statistik adalah peningkatan angka pasien SPRE di kelompok kontrol yang mendapat terapi antihipertensi pada saat pulang dari rumah sakit (26%) dibandingkan dengan insidensi yang jauh lebih rendah dari 6% pada pasien SPRE yang mendapat terapi furosemid (P=,045, tabel 3).

Lamanya mondok berhubungan dengan kategori penyakit, bukan karena apakah pasien mendapat furosemid (P=,429) dan tidak dibedakan berdasarkan cara melahirkan. Seperti yang diharapkan, pasien dengan MPRE memerlukan secara bermakna infus magnesium sulfat lebih rendah (rerata 9 jam, jarak 6,5-13) dibanding dengan SPRE (rerata 15 jam, jarak 12-24) dan hipertensi kronik (rerata 13 jam, jarak 12-22; P<,001). Pasien MPRE juga bermakna lamanya mondok lebih pendek (rerata 2 hari, jarak 2-3) dibanding dengan SPRE (rerata 3 hari, jarak 2-4) dan hipertensi kronik (rerata 3 hari, jarak 2-5; P<,001)

Komplikasi postpartum yang lambat memerlukan campur tangan beberapa jenis yang terjadi pada 5,3% populasi penelitian, 8 pasien kelompok kontrol (MPRE: infeksi luka=2, perdarahan postpartum lambat=1, endomiometritis=1, hipertensi pulmoner dengan gagal jantung kongestif=1; SPRE: infeksi luka=1, hematom vulva=1; dan CPRE:pielonefritis=1) dan 6 pasien dengan kelompok terapi furosemid (MPRE: hipertensi=1, infeksi saluran kencing dan depresi=1, endometritis=1, sindroma nefrotik pada 6 minggu postpartum=1; SPRE: hipertensi=1, luka seroma=1; CPRE=0).

PEMBAHASAN

Kami menunjukkan bahwa terapi furosemid yang dimulai awal pada 24 jam pertama postpartum pasien dengan preeklamsia, dibandingkan dengan kontrol, dapat menurunkan tekanan darah secara lebih baik dan membutuhkan terapi antihipertensi inisial yang lebih sedikit. Tidak ada keuntungan yang dapat diperoleh dengan cepat pada pasien dengan preeklamsia ringan. Lamanya mondok pada seluruh populasi, tampaknya tidak terlalu bermakna lebih pendek dengan perlakuan ini. Walaupun frekuensi komplikasi postpartum yang tertunda dalam 6 minggu pertama setelah melahirkan adalah sama diantara kelompok-kelompok, hanya 2 pasien yang memerlukan admisi ulang ke unit persalinan/kelahiran/pemulihan untuk ditangani kenaikan tekanan darah dan eksaserbasi preeklamsia (satu MPRE, satu SPRE) dalam kelompok furosemid. Satu pasien dalam kelompok kontrol dengan preeklamsia ringan memerlukan admisi ulang untuk menunda komplikasi nifas yang berhubungan dengan hipertensi pulmoner dan gagal jantung kongestif. Berdasarkan ukuran, jumlah dan jenis kondisi hipertensi pada pasien yang diteliti, kami menemukan sedikit keuntungan pada pasien dengan preeklamsia berat yang juga tidak berarti waktu mondok lebih singkat atau komplikasi lain yang lebih sedikit. Kami menyadari bahwa latihan terapi untuk postpartum furosemid hanya 5 hari dalam durasi, termasuk dosis diuretik yang relatif rendah, dan tidak diawali hingga terjadi diureis yang spontan.

Keuntungan potensial akan diuretik untuk pasien dengan PEB atau eklamsia merupakan informasi penting dalam obstetri terkini dan pengobatan maternal fetal. Pasien dengan preeklamsia berat dan superimposed dapat menderita hipertensi yang terus-menerus, kesimpulan respon adanya kelebihan total body water, sebanding ekskresi sodium karena penurunan filtrasi glomerulus, mobilisasi cairan interstitial dan ekstravaskuler, dan sukar mengontrol tekanan darah sementara akibat kelebihan volume. Kami menganggap penemuan dari penelitian ini untuk menyarankan pasien dengan PEB yang mendapat furosemid lebih efektif membatasi cairan intravaskuler yang digerakkan dari interstitium selama masa nifas awal serta menekan volume darah dan tekanan darah, meniadakan kebutuhan untuk memulai terapi antihipertensi.

Patofisiologi dasar preeklamsia adalah percaya kepada vasospasme yang difus dengan kerusakan sel endotelial. Transudasi protein plasma melalui permukaan membran yang rusak dapat menyebabkan hipoalbuminemia, rendahnya tekanan onkotik koloid, migrasi cairan ke dalam interstitium, penurunan volume intravaskuler, dan edema sistemik. Setelah melahirkan, aliran cairan yang telah terasingkan dalam rongga ekstravaskuler, memproduksi autoinfusi cairan dalam jumlah besar dari kompartemen ekstravaskuler ke intravaskuler. Tekanan osmotik koloid menurun sementara tekanan desakan kapiler meningkat, kondisi yang mempengaruhi perkembangan edema pulmoner, terutama pada pasien dengan PEB. Penggunaan magnesium sulfat intravena yang berlarut - larut dapat meningkatkan proses ini dan menyebabkan bentuk edem pulmoner.

Karena edema pulmoner postpartum dan gagal jantung kongestif dapat terjadi ke beberapa derajat setelah kelahiran sebagai hasil dari proses mobilisasi cairan ini, penanganan yang logis dapat menerapi langsung pada saat mempertahankan tekanan vena central yang rendah dan tekanan desakan kapiler pulmoner dan meningkatkan tekanan osmotik koloid untuk menyertakan perkembangan edema pulmoner dan gagal jantung kongestif. Hal ini diikuti restriksi cairan pada periode postpartum yang bersamaan dengan pemberian diuretik dapat disadari kegunaanya pada keadaan ini. Resiko terapi diuretik dosis rendah adalah minimal dan kemungkinan diminimalkan oleh penambahan suplemen potasium oral setiap hari. Kami memilih untuk menggunakan furosemid disamping hidrokolothiazid untuk pelacakan utama ini karena tidak berhubungan trombositopenia neonatus pada bayi menyusui, walau itu terserap pada susu ibu dan dapat menekan produksi susu.

Pendekatan penanganan ini dapat juga digunakan untuk meminimalkan resiko morbiditas sistem saraf sentral pada pasien nifas, karena edema serebri dan eklamsia postpartum, secara hipotesis berhubungan dengan perfusi berlebih di serebri daripada penurunan aliran darah serebri, dapat berguna dari kelebihan cairan perifer dan kegunaan pada beberapa diuretik bertujuan untuk menekan tonus vena perifer.

Sebuah penelitian yang terbatas karena sebagian ukuran sample yang kecil pada kelompok-kelompok SPRE dan CPRE. Kemungkinan bias, karena para dokter tidak mengelompokkan secara buta. Karena tiap pasien dalam pelacakan melanjutkan terapi beberapa hari setelah dipulangkan, kami tidak tahu berapa banyak pasien yang mendapat obat setelah meninggalkan rumah sakit. Kejadian efek samping yang bermakna secara relatif pada kebanyakan populasi pasien preeklamsia yang diterapi secara tradisional, dimana memerlukan populasi pasien yang sangat besar di banyak tempat dan sekitarnya kepada evaluasi yang benar berdampak terapi diuretik postpartum berdasar komplikasi terkait mobilisasi cairan yang terlambat. Penelitian kami terlalu kecil untuk mengevaluasi hal ini, karena tidak ada pasien dalam kelompok lain yang menderita komplikasi. Pasien dalam kelompok dengan gagal jantung kongestif juga diperlakukan sebagai hasil hipertensi pulmoner yang tidak terdiagnosa dalam hubungannya dengan preeklamsia ringan.

Penelitian ini tidak menunjukkan dengan pasti sebuah pelatihan singkat akan furosemid dosis rendah dimulai pada saat diuresis spontan sebagai keuntungan tambahan yang jelas untuk penanganan rutin pasien dengan preeklamsia berat atau superimposed. Walaupun kebutuhan terapi antihipertensi telah ditekan dimana furosemid digunakan, ini hanya bermakna pada pasien dengan PEB, dan hal ini tidak menjadi masalah bagi para dokter, karena keuntungan tidak berarti kepada waktu mondok yang lebih singkat atau komplikasi yang lebih rendah. Pelacakan yang lebih luas dalam 2 populasi pasien ini, mungkin menggunakan dosis furosemid sistemik inisial yang lebih luas, diperlukan untuk menentukan apakah ada keuntungan dan resiko minimal untuk menggunakan pendekatan ini untuk mencegah komplikasi lambat, termasuk edem pulmoner, eklamsia postpartum, preeklamsia terkait kecelakaan cerebrovaskuler, dan infark miokard.

Artikel Terkait:

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...