Minggu, Januari 23, 2011

PENYAKIT TROFOBLAS GANAS protap HOGI



I.   Pendahuluan
Penyakit keganasan yang berasal dari sel-sel trofoblas gestasional. Adapun yang non-gestasional tidak dibahas pada bab ini.

Epidemiologi
Keganasan ini dapat berasal dari molahidatidosa dan non- molahidatidosa.
Sebanyak 23% molahidatidosa dapat bertransformasi menjadi keganasan.
Insiden molahidatidosa diperkirakan antara 0,26-2,1 setiap 1000 kehamilan.

Pada saat ini hampir seluruh kasus penyakit trofoblas ganas dapat diobati tanpa harus kehilangan fungsi reproduksinya. Hal ini dikarenakan kemajuan dari deteksi dini, pemeriksaan tumor marker b-hCG yang sensitif dan tersedianya kemoterapi yang sensitive.
Penyakit trofoblas ganas (Gestational Trophoblastic Neoplasia/ GTN), menggantikan istilah mola invasif, koriokarsinoma, dan Placental site of trophoblastic  tumour yang merupakan diagnosis secara histopatologis yang secara klinis pada saat ini verifikasi pemeriksaan tersebut tidak diperlukan lagi.
Molahidatidosa yang merupakan sebagian dari Penyakit trofoblas gestasional (Gestational Trophoblatic Diseases /GTD)  9–20% molahidatidosa komplit akan mengalami transformasi menjadi keganasan GTN. Apabila proses terbatas pada uterus maka disebut sebagai PTG non metastasis sedangkan apabila telah bermetastasis pada paru-paru, vagina, otak, hepar,ginjal atau dimanapun tempat metastasis maka disebut sebagai PTG metastasis.


II.    Skrining
Pemeriksaan b-hCG merupakan salah satu tumor marker yang cukup sensitif untuk menegakkan diagnosis PTG secara dini.
Kewaspadaan yang tinggi terhadap keluhan perdarahan, sub involusi dari uterus pascamolahidatidosa, abortus atau pasca- kehamilan yang lain dengan ditunjang pemeriksaan b-hCG akan dapat menegakkan diagnosis dini dari PTG.

III. Manifestasi Klinis
Perdarahan pervaginam, pembesaran rahim setelah kehamilan dan adanya gejala klinis dari metastasis atau komplikasi.

IV.  Kriteria Diagnosis
Diagnosis PTG berdasarkan data klinik dengan atau tanpa histologi.
Adapun beberapa kriteria diagnostik :
-    Setidaknya terdapat peningkatan kadar hCG secara berurutan pada hari ke1,7,14,21
-    Peningkatan kadar hCG  tanpa berurutan dengan interval pemeriksaan 2 minggu pada hari ke 1, 7 dan 14.
-    Kadar hCG menetap 3 minggu atau lebih
-    Kadar hCG di atas nilai normal sampai 14 minggu setelah evaluasi
-    Uterus lebih besar dari normal dengan kadar hCG > normal
-    Perdarahan dari uterus dengan kadar hCG > normal
-    Dijumpai lesi metastasis dengan kadar hCG > normal 
Metastasis paru didiagnosis dengan foto rontgent thoraks.



Stadium PTG (FIGO 2000)
Stadium I     :     Tumor terbatas pada uterus
Stadium II    :     Tumor meluas ke organ genitalia lainnya
Stadium III :     Tumor metastasis ke paru-paru.
Stadium IV :     Metastasis jauh dengan atau tanpa metastasis  paru
WHO (Scoring System)
WHO menetapkan sistem skoring dengan beberapa parameter antara lain parameter umur, kehamilan sebelumnya, interval kadar hCG sebelum terapi, ukuran tumor terbesar, tempat metastasis, jumlah metastasis dan kegagalan kemoterapi sebelumnya skor diberikan antara 0-4. Risiko rendah bila skor 6  atau kurang, risiko dan risiko tinggi bila skor 7 atau lebih.




V.     Diagnosis Differensial
Kanker endometrium, hiperplasia endometrium, abortus.

VI.  Pemeriksaan Penunjang
1.      Pemeriksaan hCG serum secara serial
2.      Pemeriksaan darah lengkap termasuk hitung darah tepi, platelets, PT, PTT, fibrinogen, BUN, kreatinin, dan test fungsi liver.
3.      Thoraks foto rontgent
4.      MRI atau CT otak apabila ada kecurigaan metastasis di otak
5.      CT scan liver jika ada indikasi. Whole body CT scan pada pasien yang ditemukan adanya metastasis di paru-paru.
6.      Kuretase harus dilakukan jika ada perdarahan berasal dari uterus. Biopsi pada tempat metastasis sangat berbahaya karena timbulnya perdarahan banyak pada tempat biopsy.
7.      MRI dilakukan atas indikasi
8.      T4, dan test fungsi tiroid lainnya atas indikasi.

VII.     Konsultasi
   Konsultan Ginekologi Onkologi.

VIII.  Terapi
1.      PTG  risiko rendah, skor WHO kurang dari FIGO Stadium I, II, dan III :
a.       Methotreksate 0,4 mg/KgBB IM tiap hari selama 5 hari, diulang tiap 2 minggu
b.      Methotreksate 1,0mg/KgBB selang satu hari sampai 4 dosis dengan ditambahkan  Leukovorin 0,1 mg/KgBB 24 jam setelah MTX, diulang tiap 2 minggu.
c.       Methotrexate 50 mg/m2 diberikan secara weekly.
d.      Actinomycin-D 1,25 mg/m2 diberikan tiap 2 minggu
e.       Actinomycin-D 12 ug/KgBB IV tiaphari selama 5 hari diulang tiap 2 minggu. Protokol ini digunakan pada pasien engan gangguan fungsi hati.
f.       Methotreksate 250 mg infuse selama 12 jam, diulang tiap 2 minggu
g.      Kemoterapi dilanjutkan 1 atau 2 kali setelah kadar hCG normal.

2.      PTG risiko tinggi, FIGO stadium I, II, III dengan skore WHO lebih dari atau sama 7 atau stadium IV.
Terapi primer adalah EMA-CO
(Etoposide, MTX, Actinomysin, Cyclophospamid dan Oncovin (Vincristine).
Jika respon kurang baik atau resisten alternatif lain adalah :
-    EMA – PA  (Etoposide,MTX, Actinomysin – Cis Platin dan Adriamysin)
-    EMA – EP  (Etoposide, MTX, Actinomysin – Etoposide Platinum).

Jika EMA-EP resisten dapat diberikan alternatif :
-    Paklitaxel – Cisplatin
-    Paklitaxel – Etoposide
-    Paklitaxel – 5 FU
-    ICE ( Iphosphamid , Cisplatin, dan Etoposide)
-    BEP regimen.

3.      Plasental site of trophoblastic tumor (PSTT)
Pengelolaannya terpisah dari PTG yang lain.
Terapi dilakukan secara kombinasi baik dengan operasi maupun kemoterapi.


IX.  Bagan Penatalaksanaan



X.  Penanganan Lanjutan

Pengamatan lanjutan untuk penderita PTG dilakukan dengan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan hCG tiap mingu hingga kadarnya mencapai normal. Setelah itu dilakukan setiap bulan selama 6 bulan selanjutnya tiap 2 bulan sampai 6 bulan berikutnya untuk menyakinkan hCG benar-benar normal.

Daftar Pustaka
1.      Berkowitz RS, Goldstein DP in: Berek JS, Hacker NF.  Practical Gynecologic Oncology. Williams & Wilkins 3rd ed. Baltimore 2002;  457-80.
2.      Benedet JL, Nga HYS, Hacker NF. Staging classifications and clinical practice guidelines of gynecologic cancer. FIGO  committee on Gynecologic Oncology and IGCS Guidelines Committee. 2nd Ed. Elsevier, 2003: 124-42.
3.      Crowder  S, Coleman RL, Santoso JT. Gestational Trophoblastic Disease. In: JT Santoso and RL Coleman,  Handbook of Gyn Oncology, Mc Graw-Hill, New York, 2000: 62-72.




Artikel Terkait:

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...