Minggu, Januari 23, 2011

KANKER OVARIUM protap HOGI


I. Pendahuluan
Kanker ovarium adalah proses keganasan primer yang terjadi pada organ ovarium. Keganasan ovarium dapat terjadi pada seluruh usia kehidupan wanita. Pada wanita umur kurang dari 20 tahun terbanyak ditemukan jenis tumor sel germinal sedangkan pada usia yang lebih tua  tumor jenis sel epithelial sering didapatkan. Mayoritas kanker ovarium adalah jenis epitelial yang berasal dari epitel ovarium. Kelompok lainnya adalah  non epithelial yang termasuk diantaranya germ sel tumor granulosa  sel tumor dan sex cord strumal tumor. Faktor herediter berkaitan dengan 5-10% berkaitan dengan kanker ovarium yang berkaitan dengan kanker payudara, kanker usus dan ovarium. Kanker ovarium merupakan urutan ketiga terbanyak pada kanker ginekologi.

1.1   Tumor Primer
Ovarium merupakan organ genitalia interna yang berbentuk oval dengan diameter 2- 4 cm, yang terhubung dengan uterus melalui lipatan peritoneum dari ligamentum latum dan ligamentum infundibulopelvikum ke sisi lateral dinding pelvis.

1.2  Aliran Limfatik
Penting memahami drainase limfatik dari ovarium :
Aliran limfatik melalui vasa ovarika, lig infundibulopelvicum ke paraaorta. Yang lain melalui Ovarii proprium, hipogastrika, iliaka comunis  ke  paraaorta. Frekuensi yang kecil melalui kelenjar  inguinal .

1.3 Metastasi
Metatasis utama pada kanker ovarium adalah peritoneum, termasuk omentum dan organ visceral pada rongga abdomen dan pelvis, termasuk permukaan hepar dan diaphragm. 
Metastasis pada pleura juga sering ditemukan. Metastasis ekstra peritoneal dan ekstrapleura kadang juga ditemukan dengan frekuensi yang kecil.

II. Skrining pada Kanker Ovarium
Hingga saat ini belum ada data tentang manfaat program skrining kanker ovarium.
Penelitian mengenai petanda tumor Ca125, USG pelvis dan pemeriksaan pelvis tidak menghasilkan sensitivitas dan spesifisitas yang memadai untuk dipakai sebagai skrining pada wanita normal tanpa faktor risiko.  Hanya pada pasien dengan riwayat keluarga dekat yang menderita kanker ovarium jenis epithelial terutama pada breast-ovarian syndrome  yang dihubungkan dengan mutasi genetik pada BRCA 1 dan BRCA 2 serta  Lynch Syndrome type 2  harus mendapatkan perhatian khusus untuk dilakukan skrining. Pada saat ini belum ada skrining yang diperuntukkan pada kanker ovarium jenis non-epitheial.

III.  Manifestasi Klinis  
Kanker ovarium stadium awal pada umumnya tidak memberi tanda dan gejala yang khas seperti dispepsia,  merasakan perut membesar dan adanya benjolan di perut. Bila massa besar gejala yang ada adalah akibat penekanan massa pada organ rongga pelvis/abdomen. Kanker ovarium yang lanjut, pada umumnya penderita datang dengan gejala umum kanker: antara lain berat badan  menurun, malaise,  fatique.
Abdomen: nyeri abdomen, dispepsia, obstruksi.
Pelvik:  nyeri pelvik, kontipasi.
Toraks: dispnoe dan nyeri pleura.
Secara klinis dapat ditemukan adanya massa tumor di pelvis pada saat pemeriksaan ginekologi, atau massa di abdomen. Bila tumor tersebut padat, bentuk irreguler dan sering terfiksir dengan dinding panggul, pada keadaan tersebut maka keganasan perlu dicurigai.

IV. Kriteria Diagnosis
Anamnesis : Berat badan menurun, keluhan dispepsia, cepat lelah.
Klinis : pemeriksaan fisik umum ditemukan massa di abdomen/ pelvik, dan  asites.
Penunjang : USG abdominal dan vagina (dianjurkan pemeriksaan dengan color Doppler).
                    CT scan atau MRI optional  
Laboratorium:  Petanda tumor Ca 125, CEA  
                         Bila usia muda AFP dan LDH.

Diagnosis pasti dengan histopatologis
Penentuan Stadium  dilakukan dengan surgical staging.

Prosedur pembedahan
1.      Surgical staging  (Massa terbatas pada ovarium/stadium dini)
2.      Debulking (Stadium lanjut).
Pada pra pembedahan  diperlukan persiapan colon dengan tujuan agar bisa dilakukan repair bila terjadi cedera dan atau dilakukan anastomosis bila dilakukan reseksi.
Prosedur pembedahan penentuan stadium (Complete surgical staging)
1.   Pembilasan peritoneum
2.   Inspeksi dan perabaan secara cermat seluruh permukaan peritoneum
3.   Biopsi setiap lesi yang dicurigai metastasis tumor
4.   Histerektomi total abdominal dan salpingo-ooforektomia bilateral
5.   Omentektomi infrakolika
6.   Biopsi atau reseksi setiap perlekatan di dekat tumor primer
7.   Biopsi secara buta (> 2) peritoneum buli-buli dan cul de sac
8.   Biopsi secara buta (> 2) cekungan parakolik kiri dan kanan
9.   Biopsi secara buta (> 2) atau hapusan hemidiafragma kanan
10. Biopsi secara buta (> 2) peritoneum dinding samping panggul pada sisi tumor primer (Ovarian fossa)
11. Sampling KGB sepanjang arteri dan vena iliaka eksterna dan iliaka kommunis
12. Sampling KGB sepanjang aorta dan vena cava termasuk daerah antara a.  Mesenterika inferior dan vena renalis kiri

Pada kasus dimana fungsi reproduksi masih diperlukan dapat dilakukan (Conservative surgical staging).

Stadium Kanker Ovarium
Stadium I        : Tumor terbatas pada ovarium.
Stadium Ia      : Pertumbuhan terbatas pada 1 ovarium
Stadium Ib      : Pertumbuhan terbatas pada kedua ovarium;
Stadium Ic    :  Tumor dengan stadium la atau Ib dengan pertumbuhan tumor di permukaan luar satu atau kedua ovarium; atau dengan kapsul pecah; atau dengan asites berisi sel ganas atau dengan bilasan peritoneum positif
Stadium II       :  Pertumbuhan pada satu atau kedua ovarium dengan perluasan ke panggul
Stadium IIa     :  Perluasan dan atau metastasis ke uterus dan/ atau tuba
Stadium IIb     : Perluasan ke jaringan pelvis lainnya
Stadium IIc     : Tumor stadium Ila atau llb tetapi dengan tumor pada permukaan satu atau kedua ovarium, kapsul pecah; atau dengan asites yang mengandung sel ganas atau dengan bilasan peritoneum positif.
Stadium III     :  Tumor mengenai satu atau kedua tumor dengan implan di peritoneum, di luar pelvis dan/atau KGB retroperitoneal atau inguinal positif. Metastasis permukaan hati  masuk stadium III. Tumor terbatas dalam pelvis kecil, tetapi secara histologik terbukti meluas ke usus besar atau omentum.
Stadium IIIa   : Tumor terbatas di pelvis kecil dengan KGB negatif tetapi secara histologik dan dikonfirmasi secara mikroskopik adanya penumbuhan (seeding) di permukaan peritoneum abdominal
Stadium IIIb   :  Tumor mengenai satu atau kedua ovarium dengan implan di permukaan peritoneum dan terbukti secara mikroskopik, diameter tidak melebihi 2 cm, dan KGB negatif
Stadium IIIc   : Implan di abdomen dengan diameter > 2 cm dan / atau KGB retroperitoneal atau inguinal positif.
Stadium IV     :  Pertumbuhan mengenai satu atau kedua ovarium dengan metastasis jauh. Disertai efusi pleura dengan  hasil sitologi positif dimasukkan dalam stadum IV. Begitu juga metastasis ke parenkim hati.

Klasifikasi Histopatologis
Sebagian besar kanker ovarium berasal dari jenis epithelial.
Kanker ovarium jenis epithelial diklasifikan seperti tersebut di bawah ini :
-          Serous tumours
-          Mucinous tumours
-          Endometrioid tumours
-          Clear cell  tumours
-          Brenner tumours
-          Undifferentiated carcinomas
-          Mixed epithelial tumours
Kanker ovarium jenis epithelial juga dibagi sesuai grading / differensiasinya seperti :
-          GX   : Grading tidak dapat ditentukan
-          G1   : Berdifferensiasi baik
-          G2    : Berdifferensiasi sedang
-          G3    : Berdifferensiasi buruk.


Keganasan ovarium jenis non-epithelial juga penting diketahui di antaranya :
Jenis Tumor Ovarium Sel Germinal
1.      Dysgerminoma
2.      Teatoma
a.       Mature
b.      Immature
3.      Endodermal sinus tumor
4.      Embryonal carcinoma
5.      Polyembryoma
6.      Choiocarcinoma
7.      Mixed forms
Jenis Tumor Sex-cord Stromal
1.      Granulosa-stromal-cell tumors
A.    Granulosa-cell tumors
B.     Tumors in thecoma-fibroma group
1. Thecoma
2. Fibroma-Fibrocarcoma
3. Sclerosing stromal tumor
2.      Androblastomas; Sertoli-Leydig-cell tumors
3.      Gynandroblastoma
4.      Unclassified.

V.  Diagnosis Differensial
Tumor ovarium jinak,  tumor korpus uteri,  mioma uteri, TBC  peritoneal,    Tumor abdomen non-ginekologis lainnya.

VI.  Pemeriksaan Penunjang
Radiodiagnostik : Foto toraks. Bila memungkinkan dilakukan CT-Scan abdominopelvik.  Ba enema kalau dicurigai adanya kanker traktus gastro intestinal.  Pada kasus-kasus tertentu yang tidak mungkin dilakukan operasi, maka dilakukan pungsi asites (pemeriksaan sitologi) atau biopsi jarum.
USG, merupakan pemeriksaan yang non invasif dan relatif murah dapat secara tegas membedakan tumor kistik dengan tumor padat. Tumor dengan bagian padat kemungkinan ganas meningkat. Sebaliknya tumor kistik tanpa ekointernal kemungkinan keganasan rendah. Pemakaian USG transvagina dapat meningkatkan ketajaman diagnosis karena mampu menjabarkan morfologi dengan baik.
Indeks morfologi USG yang perlu diperiksa adalah:
-    Volume
-    Adanya bagian padat
-    Tebal septum  ( > 3 mm)
-    Adanya pertumbuhan papil
-    Jika alat USG dilengkapi dengan color doppler, perlu diperiksa  neovaskularisasi dengan penurunan indeks resistensi ( < 0.41).

Pemeriksaan petanda tumor :
CA-125 (epitel), Alfa-fetoprotein (pasien usia muda) perlu diperiksa untuk menyingkirkan tumor sel germinal, khususnya tumor sinus endodermal.
Jika memungkinkan dapat dilengkapi CA 724, CEA (Carcino-embryogenic Antigen), CA-199

Untuk memudahkan memprediksi keganasan pada tumor ovarium dapat dipergunakan  penilaian skor sebagai berikut:

Skor
RR
Penurunan Berat Badan ??
2

Asites
2

USG: ada bagian padat
2

USG: RI< 0.40
2

CA- 125  > 35
2



Setiap variabel skoring mempunyai risiko keganasan yang berbeda.


Formula lain yang dapat dipakai adalah RMI ( Risk of Malignancy Index ) demgam rumus formula RMI =  U x M x Ca 125
-          U ;  Temuan USG transvaginal (multilokuler, solid, bilateral asites dan metastasis inta abdomen)  temuan 0-1 nilai 1 , temuan > 2 nilai 4
-           M : Status Menopause . Pre menopause nilai :1  Postmenopause nilai :4
-          Ca 125 : nilai Ca 125 dalam IU/L

Nilai RMI > 125 = risiko tinggi terjadinya keganasan

VII. Konsultasi
-          Konsultan Ginekologi Onkologi
-          Konsultan Bedah / Bedah Digestif.

VIII. Terapi
Pembedahan
Laparatomi
Potong beku dilakukan atas indikasi kecurigaan keganasan
Hasil potong beku menjadi pertimbangan untuk tindakan selanjutnya selama  operasi berlangsung.
Pada usia muda, potong beku masih diperlukan untuk pertimbangan konservasi fertilitas.
Dari hasil potong beku ada beberapa kemungkinan hasil :
·         Tumor ovarium jinak (benign)
·         Tumor ovarium borderline
·         Tumor ovarium ganas (maligna)
·   Keganasan ovarium belum dapat dipastikan, untuk kepastian diagnosis menunggu hasil pemeriksaan parafin.

Jika hasil potong beku adalah boderline (diperlakukan seperti tumor ganas ovarium), hasil potong beku tumor ovarium ganas, maka tindakan selanjutnya:
1)      Surgical staging pada stadium awal;
Complete surgical staging
Sitologi bilasan peritoneal, histerektomi, salpingo-ooforektomi bilateral, limfadenektomi pelvik dan para-aorta, omentektomi, appendektomi,  biopsi-biopsi peritoneum (parakolika, subdiafragma, prevesikal, kavum Douglasi, dan pada perlekatan dari lesi yang dicurigai)
Conservative surgical staging (fungsi reproduksi), konservatif yaitu tindakan salpingoofarektomi unilateral, omentektomi, limfadenektomi ipsilateral, sitologi, biopsi, appendiktomi.
2)      Debulking atau sitoreduksi pada stadium lanjut.

Terapi adjuvant kemoterapi
Kemoterapi pada kanker ovarium dengan menggunakan Platinum (Cysplatin dosis 50–100 mg/m2 / carboplatin  AUC 5-6 )
·   Tumor ovarium epithelial dapat dikombinasi dengan :
-        CAP : Cyclophosphamide Adriamycin Platinum
-        CP    : Cyclophosphamide Platinum
-        AP : Adryamycin dan platinum
-        EP : Epirubicyn dan Platinum
-        Docetaxel 75 mg/m2 dan Platinum
-        Paclitaxel 175 mg/m2 dan Platinum .

·   Tumor ovarium non-epitel
   BEP (Bleomycin Etoposide Platinum)

Kanker Ovarium Residif
Kemoterapi pada kasus kanker ovarium residif
Dibagi menjadi pasien sensitif platinum (jika terjadinya residif lebih dari 6 bulan) dan  pasien resisten platinum (jika terjadinya residif kurang dari 6 bulan).
Pasien sensitif platinum dapat diberikan kemoterapi pada lini pertama, atau dapat diberikan kemoterapi lini ke dua  antara lain:
- Gemcitabin  1000–1250 mg/m2  ( D1, D8 setiap 3 minggu sekali)
- Liposomal doxorubicin 50–80 mg/m2  (setiap 4 minggu sekali)
- Topotekan / Irinotekan
- Etoposide.

Sementara  pasien yang resisten platinum dapat dipilihkan terapi:
- Oxalopalatin dikombinasikan dengan regimen lini ke-2
-  Bisa ditambahkan penghambat angiogenesis (seperti Bevacizumab)
Rentang respon pada kanker ovarium residif berkisar 10-15%


Kemoterapi Neoadjuvant
Kemoterapi neoadjuvant adalah pemberian kemoterapi sebelum pembedahan primer.
Indikasi kemoterapi neoadjuvant antara lain kanker ovarium stadium lanjut, yaitu  yang diduga stadium IIIC dan IV, dan operasi primer diperkirakan sukar mencapai pembedahan debulking yang optimal, atau kondisi pasien diprediksi berisiko tinggi untuk tindak pembedahan, misalnya ada efusi pleura, asites masif, diduga per-lekatan sangat berat, maka dapat dipertimbangkan untuk pemberian kemoterapi neoadjuvant.

Kriteria kasus yang diberikan kemoterapi neoadjuvant:
-    Diduga  kanker ovarium stadium lanjut (pada pemeriksaan klinik/ USG terdapat asites, atau efusi pleura)
-    CA-125
-    Sitologi (efusi pleura atau asites) positif sel ganas
Walaupun hasil negatif tidak menyingkirkan kanker ovarium.

Pilihan regimen (lihat pilihan kemoterapi lini pertama)
Lama pemberian: 3 seri pra bedah, lihat respons berdasar klinis, petanda tumor, imaging.

IX. Bagan / Algoritma
Bagan : Penanganan Kanker Ovarium (1)



Bagan : Penanganan Kanker Ovarium (2)


Bagan : Penanganan Kanker Ovarium (3)


Bagan : Penanganan Kanker Ovarium (4)



Bagan : Penanganan Kanker Ovarium
X. Pengamatan Lanjut
Tujuan dari pengamatan lanjutan adalah :
-    Untuk mengetahui respon awal dari pasien dari program terapi yang diberikan
-    Untuk mengetahui dengan segera komplikasi yang mungkin timbul  akibat dari terapi yang diberikan dan melakukan program terapi komplikasi.
-    Deteksi dini terhadap rekurensi dan kanker yang persisten
-    Pengumpulan data yang berkaitan dengan respon terapi dan komplikasi yang timbul akibat terapi yang diberikan

Secara umum biasanya pasien dilakukan pengamatan lanjutan  tiap 3 bulan sekali dalam 1 tahun pertama, secara perlahan-lahan dinaikkan tiap 4-6 bulan dan selanjutnya tiap tahun setelah 5 tahun pengamatan.
Pada tiap kunjungan harus dilakukan anamnesis ulang, pemeriksaan fisik lengkap, pemeriksaan ginekologis termasuk pemeriksaan colok dubur untuk menentukan deteksi dini terhadap terjadinya rekurensi. Pemeriksaan petanda tumor Ca 125 juga dapat dilakukan secara rutin.  Sedangkan pemeriksaan radiologis, USG, CT-scan dan MRI dilakukan hanya atas indikasi.  Level of Evidance C  
Seluruh pasien yang masih tersisa serviksnya harus dilakukan pemeriksaan pap-test secara teratur.  Sedangkan pasien yang berumur lebih dari 40 tahun dan pasien muda dengan riwata keluarga terdekat pernah menderita kanker ovarium dan payudara harus dilakukan pemeriksaan mammografi tiap tahun.  Level of Evidance A.
Daftar Pustaka

1.      Berek JS. Epithelial Ovarian Cancer. In: Berek JS, Hacker NF, eds. Practical gynecologic oncology. 2d ed. Baltimore: Williams & Wilkins, June 2000.
2.    Havrilesky LJ, Whitehead CM, Rubatt JM. Evaluation of Biomarker panels for early stage ovarian cancer detection and monitoring for disease recurrance. Gynecologic Oncology.     Elsevir, Vo1 10. No.3. September 2008.
3.      Benedet JL, Ngan HYS, Hacker NF. Staging classifications and clinical practice guidelines of gynaecologic cancer. FIGO and IGCS, 3th Ed, November 2006.
4.      Crowder S, Lee Christine. Ovarian Cancer. In: JT Santoso and RL Coleman, Handbook of Gyn Oncology, Mc Graw-Hill, New York, 2000: 50-8.
5.      Berek JS, Hacker NF. Nonepithelial Ovarian and Fallopian Tube Cancer. In: Berek JS, Hacker NF, eds. Practical gynecologic oncology. 2d ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994:377-402.
6.      Rubin SC, Suton GP. Ovarian Cancer. 2nd Edition. Lippincott William and Wilkins Publisher. Baltimore 2004.
7.      Rubin SC. Chemotherapy of Gynecologic Cancer. Second Edition. Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia. 2004.
8.      Hoskins WJ et all. Principles and Practice of Gynecologic. Forth Edition. Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia. 2005.
9.      Gerhenson DM, McGuire WP, Gore M, Quuin MA, Thomas G. Gynecologic Cancer Controversies in Management. Elsevier. Churchil Livingstone. Toronto. 2004.
10.  Hegazy MA. Neoadjuvant chemotherapy versus primary   surgery in advanced ovarian carcinoma  World Journal of Surgical Oncology 2005.
11.  Azis MF, Andrijono, Saifudin AB, Editors. Buku Acuan Nasional Onkologi Ginekologi Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Jakarta. 2007.






Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...


Artikel Terkait:

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...