Minggu, Januari 23, 2011

KANKER SERVIK protap HOGI

I.   Pendahuluan
Kanker serviks merupakan kanker yang terbanyak pada perempuan di Indonesia selain kanker payudara.  Hingga saat ini kanker serviks merupakan penyebab kematian terbanyak akibat penyakit kanker di negara sedang berkembang termasuk di Indonesia.
Penyebab utama kanker serviks adalah infeksi virus HPV (human papilloma virus). Lebih dari 90% kanker serviks jenis skuamosa mengandung DNA virus HPV dan 50% kanker serviks ber-hubungan dengan HPV tipe 16.
           
1.1   Tumor Primer
Tumor primer terletak pada serviks.
Serviks adalah 1/3 bagian bawah dari uterus, yang berbentuk silindris yang menonjol ke dalam vagina dan uterus ber-hubungan dengan vagina melalui orifisium uteri eksterna.

1.2   Aliran Limfatik
Serviks mendapat aliran limfe dari preureteral, postureteral; dan sakrouterina yang mengikuti aliran utama dari limfe dari parametrium, internal (obturator-hypogastric), external iliac, presacral dan iliaka communis.

1.3  Metastasis
Pada umumnya kanker serviks mengadakan metastasis jauh melalui aorta dan kelenjar mediastinum, ke paru-paru dan ke tulang.

II.  Skrining
Data dari berbagai negara menunjukkan bahwa skrining berbasis sitologi dapat menurunkan angka insidensi dan mortalitas pada penderita kanker serviks.
Prinsip dasar skrining :
1.      Hal yang paling penting dari program skrining ini adalah untuk menurunkan insidensi dan mortalitas kanker serviks.
2.      Skrining harus didasarkan atas dasar populasi (population based) dengan target cakupan sekitar 80% populasi.
3.      Sitologi serviks merupakan metode yang banyak dipakai di beberapa negara.
4.      IVA test merupakan salah satu alternatif.
5.      Umur yang harus di skrining diutamakan 30–50 tahun.
6.      Frekwensi tiap 2-3 tahun.

III. Manifestasi Klinis
Pada   stadium awal  belum timbul gejala klinik. Sering  timbul sebagai perdarahan sesudah bersenggama yang kemudian bertambah menjadi metrorrhagia, menorrhagia, hingga menometrorargia. Dapat timbul fluor albus berbau. Gejala  lain  tergantung dari luasnya proses seperti nyeri, edema dan gejala  yang sesuai dengan organ yang terkena.
Pada stadium lanjut tumor telah menyebar keluar dari serviks dan melibatkan jaringan di rongga pelvis dapat dijumpai tanda lain seperti nyeri yang menjalar ke pinggul dan kaki.  Beberapa penderita mengeluhkan nyeri berkemih, hematuria, perdarahan rektum.  Penyebaran ke KGB tungkai bawah dapat menimbulkan edema tungkai bawah, atau terjadi uremia bila telah terjadi penyumbatan kedua ureter.

IV.  Kiteria Diagnosis
Diagnosis kanker serviks diperoleh melalui pemeriksaan histopatologi jaringan Biopsi.  Sebagian besar jenis epitelial (karsinoma sel skuamosa), sisanya dapat merupakan  adeno-karsinoma atau jenis  lain.
Penentuan stadium pada kanker serviks dengan berdasarkan klinis oleh ahli yang berpengalaman dengan narkosa. Pemeriksaan klinis mencakup inspeksi, palpasi, kolposkopi, kuretase endoserviks, cystoscopy, proctosopy, IVP, X-rays thoraks dan tulang. Adanya metastasis pada kandung kencing atau rektum harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan histopatologis.
Pemeriksaan limfangiografi, arteriografi, venografi, laparascopy, USG, CT-scan dan MRI bukan merupakan pemeriksaan standar untuk penentuan stadium klinis. FNAB tidak merubah stadium akan tetapi bermanfaat untuk merencanakan terapi.
Temuan saat operasi tidak merubah stadium klinis, akan tetapi perlu ditulis untuk kepentingan terapi.


Stadium Kanker Serviks menurut FIGO :
Stadium 0        : Karsinoma insitu
Stadium I         : Karsinoma masih terbatas di serviks
Stadium Ia       : Invasi hanya dapat dikenali secara mikroskopis
Kedalaman invasi ke stroma tidak lebih dari 5 mm dan lebar
                          Lesi tidak lebih 7 mm.
Stadium Ia1     : Invasi stroma dg kedalaman ≤ 3mm dan lebar ≤ 7 mm
Stadium Ia2     : Invasi stroma dg kedalaman > 3 mm dan < 5 mm
                           lebar > 7 mm      
Stadium Ib      : Lesi terbatas di serviks atau secara mikroskopis > dari stad. Ia
Stadium Ib1    : Besar lesi secara klinis tidak lebih dari 4 cm
Stadium Ib2    : Besar lesi secara klinis lebih besar dari 4 cm
Stadium II       :  Telah melibatkan vagina, tetapi belum sampai 1/3 bawah atau infiltrasi ke parametrium belum mencapai dinding panggul.
Stadium IIa     :  Telah melibatkan vagina tetapi belum mencapai dinding panggul
Stadium Iib     :  Infiltrasi ke parametrium tetapi belum mencapai panggul.
Stadium III     :  Telah melibatkan 1/3 bawah vagina atau adanya perluasan ke panggul. Hidroneprosis atau gangguan fungsi ginjal termasuk dalam stadium ini, kecuali kelainan ginjal dapat dibuktikan oleh sebab lain.
Stadium IIIa   :  Keterlibatan 1/3 bawah vagina dan infiltrasi parametrium belum mencapai panggul.
Stadium IIIb   :  Perluasan sampai dinding panggul atau adanya hidroneprosis atau gangguan fungsi ginjal.
Stadium IV     :  Perluasan ke luar organ reproduktif.
Stadium Iva    :  Keterlibatan mukosa kandung kemih atau mukosa rektum
Stadium IVb   :  Metastasis jauh atau telah keluar dari rongga panggul.

V.  Diagnosis Differensial
      Kanker endometrium.

VI.  Pemeriksaan Penunjang
§ Histologik
Diagnosis harus dikonfirmasikan dengan pemeriksaan histologik:
o   Biopsi diambil dari tumor primer  jaringan yang segar, direndam dalam buffer formalin
o   Sediaan operasi yaitu uterus dengan atau tanpa adneksa, kgb paraaorta, iliaka kommunis, iliaka eksterna, interna dan obturatoria. (item ini tidak masuk dalam materi diagnostik)
o   Deskripsi mencakup jenis histologi, diferensiasi, reaksi limfosit, nekrosis, invasi ke saluran limfe dan vaskuler, invasi parametrium, batas sayatan vagina, dan metastasis kgb termasuk ukuran dan jumlah kgb.
§ Radiologik
Pemeriksaan foto toraks, BNO-IVP, USG (optional: CT-scan abdomen dengan kontras dan MRI   dan, bone scanning / bone survey)
§ Endoskopi
Pemeriksaan sistoskopi dan rektoskopi pada stadium lanjut    ( > IIb).
§ Laboratorium
Pemeriksaan darah tepi dan kimia darah lengkap (optional: SCC, untuk karsinoma skuamosa dan CEA untuk adeno-karsinoma, Ca125).

VII.  Konsultasi
-      Konsultan Ginekologi Onkologi
-      Konsultan Radioterapi
-      Konsultan Bedah Urologi
-      Konsultan Ginjal Hipertensi
-      Konsultan Rehabilitasi Medik.

 

VIII. Terapi

§ Stadium IA
Skuamousa :
a)  IA1 – dilakukan  konisasi pada pasien muda, histerektomi
     ekstra fasial abdominal/vaginal.[i]
Pada kasus yang masih  membutuhkan fungsi  reproduksi , observasi setelah konisasi  dinilai memadai, dengan tes Pap dilakukan pengamatan lanjut pada empat bulan, 10 bulan dan setiap tahun jika hasil tes Pap sebelumnya negatif. Tingkat evidens B
b)  IA2 – histerektomi  abdomen dan limfadenektomi pelvik, 
      histerektomi radikal tipe 2 dan  limfadenektomi pelvik.[ii],[iii]
Terapi yang direkomendasikan adalah histerektomi radikal (tipe 2) dan limfadenektomi pelvik.  Tingkat evidens C
Jika fungsi reproduksi masih dibutuhkan, maka dapat dilakukan: trakhelektomi radikal dan limfadenektomi pelvik laparoskopi atau ekstra peritoneal.
      Bila ada kontraindikasi operasi, dapat diberikan radiasi.

§ Stadium IB/IIA
o   Stadium IB, lesi kurang dari 2 cm dan masih memerlukan fertilitas, dapat dilakukan radikal trachelektomi dan limfadenektomi pelvis.
o   Bila  lesi primer  serviks < 4 cm, maka pengobatan adalah operasi radikal atau radiasi. [iv]  Tingkat evidens A.
Satu atau dua ovarium pada usia muda dapat ditinggalkan dan dilakukan ovareksis keluar lapangan radiasi sampai setinggi  L1 – L2.
Pascaoperatif dapat diberikan ajuvan terapi (radiasi atau kemoradiasi) bila terdapat faktor risiko di antaranya :
Ø  radikalitas operasi kurang (parametrium positif, batas vagina positif)
Ø  KGB pelvis/paraaorta positif
Ø  Dalamnya invasi ke stroma serviks  lebih dari 1/3
Ø  Histologik : smal cell carcinoma
Ø  Diferensiasi sel buruk
Ø  Invasi  vaskuler dan atau limfatik
Ø  Adenokarsinoma/adenoskuamosa.

o   Bila ukuran  lesi > 4 cm, pilihan terapi adalah:
1)      Kemoradiasi[v]
Umumnya diberikan radiasi eksternal dan brakhiterapi intrakaviter dengan platinum tiap minggu. Dosis radiasi 85 sampai 90 Gy pada titik A dan 55 sampai 60 Gy pada titik BN. Dosis platinum 40 mg per m2/minggu selama radiasi eksternal.
Tingkat evidens A.
2)      Histerektomi radikal primer dan limfadenektomi pelvik.      biasanya perlu ditambahkan adjuvant radiasi. Pasien yang tidak menunjukkan faktor risiko tinggi  dan kgb negatif, diberikan radiasi  whole pelvic [vi] atau radiasi pelvik lapangan kecil. [vii]
Pada psien dengan kgb iliaca communis atau kgb para aorta positif lapangan radiasi perlu diperluas dengan atau tanpa kemoterapi.[viii] Tingkat evidens C
3)      Kemoterapi neoadjuvant (tiga seri kemoterapi berbasis platinum) dilanjutkan histerektomi radikal dan limfadenektomi pelvik +/- adjuvant radiasi atau kemoradiasi pascaoperasi.[ix] Tingkat evidens B.
4)      Kemoradiasi dilanjutkan dengan Ekstrafasial Histerektomi.

§ Stadium IIB-IIIB dan IVA
o   Diberikan radiasi sebagai terapi primer dikombinasi dengan kemoterapi.  Level Evidence A.
o   Eksenterasi pelvis dipertimbangkan pada stadium IVA jika proses belum mencapai dinding panggul, terutama pada kasus fistula vesiko-vagina atau rekto-vagina.
o   Intraarterial kemoterapi, bila respon baik dilanjutkan dengan hysterektomi radikal, atau bila respon tidak ada dilanjutkan dengan radiasi.

§    Stadium IVB dan recurrent
o   Bila ada simptom dapat diberikan radiasi paliatif dan bila memungkinkan dilanjutkan dengan kemoterapi.
o   Bila tidak ada simptom tidak perlu diberikan terapi, atau kalau memungkinkan dapat diberikan kemoterapi.
o   Catatan : bila terjadi perdarahan masif yang tidak dapat terkontrol, maka dilakukan terapi radiasi hemostasis dan atau embolisasi (sel form) intra arterial (iliaka interna/ hipogastrika).
IX. Bagan-bagan Penatalaksanaan Kanker Serviks

Bagan : Penanganan Karsinoma Serviks Uteri Stadium Ia1

 Bagan : Penanganan Karsinoma Serviks Uteri Stadium Ia2

 Bagan : Penanganan Karsinoma Serviks Uteri Stadium Ib1


Bagan : Penanganan Karsinoma Serviks Uteri Stadium Ib2 IIA 

 Bagan : Penanganan Karsinoma Serviks Uteri Std IIB, III, IVA



Definisi

      Untuk keseragaman pengertian  perlu diketahui definisi sebagai berikut:

Sembuh primer pascaradiasi (klinis respon komplit 3 bulan pascaradiasi)

Bila serviks ditutup oleh epitel normal  Pada pemeriksaan rekto vaginal kalau ada indurasi teraba licin, tidak berbenjol.  tidak ada tumor noduler hanya teraba jaringan fibrotic, tidak didapatkan metastasis ditempat lain.

Persisten pascaradiasi (dapat berarti stable disease atau partial respons)

Bila massa tumor mengecil tidak sampai 25% (Stable)
Bila massa tumor masih tersisa 25% (Partial).

Residif pascaradiasi

Bila tumor tumbuh kembali di pelvis atau distal setelah serviks dan vagina dinyatakan sembuh.

Persisten pascaoperasi

Bila dalam lapangan operasi masih terlihat masa tumor secara makroskopik atau terjadi residif lokal dalam waktu 1 tahun pasca operasi.

Residif post operatif

Bila ditemukan masa tumor pascaoperasi di mana masa tumor sudah terangkat secara makroskopik dan tepi sayatan dinyatakan bebas secara histologik.

Kegagalan sentral atau lokal

Bila terdapat lesi yang atau residif di vagina, uterus, vesika urinaria, rektum dan bagian medial dari parametrium.

Kanker baru

Timbul lesi lokal setelah paling sedikit 10 tahun sesudah radiasi pertama. Bila setelah pengobatan (radiasi/operasi) tumor hilang kemudian timbul kembali maka disebut residif. Proses residif dapat terjadi lokal yaitu, bila mengenai serviks, vagina 2/3 atau 1/3 proksimal parametrium, regional bila mengenai distal vagina/panggul atau organ di sekitarnya yaitu rektum atau vesika urinaria. Metastasis jauh bila timbul jauh di luar panggul.

X. Pengamatan Lanjut
o   Pengamatan lanjut dilakukan setiap 3 bulan selama 2 tahun pertama, kemudian setiap 6 bulan sampai 5 tahun dan 1 tahun sekali sesudahnya.
o   Pemeriksaan meliputi:
Ø  Anamnesis, terutama berkaitan dengan kemungkinan residif
Ø  Pemeriksaan fisik
Ø  Pemeriksaan ginekologik (termasuk biopsi jika ada kecurigaan kekambuhan)
Ø  Peran test pap untuk pengamatan lanjut masih kontroversi  apabila ditemukan test pap positif tidak dapat dipakai sebagai dasar untuk terapi lanjutan.
Ø  Foto toraks setiap 6 bulan dalam tahun pertama dan 1 tahun sekali sesudahnya
Ø  USG untuk memantau  adanya kekambuhan di hepar, ginjal, dan KGB.
Ø  Bone scanning bila ada kecurigaan penyebaran ketulang
Ø  Hematologi dan kimia darah 6 bulan pertama, dan setahun sesudahnya
Ø  Pemeriksaan petanda tumor marker (SCC untuk karsinoma skuamosa, CEA untuk adeno-karsinoma), dan ca125 yang dilakukan secara serial.

Daftar Pustaka
1.      Thomas C. Wright, Jr,  J. Thomas Cox, L. Stewart Massad, Leo B. Twiggs, Edward J. Wilkinson, for the 2001 ASCCP. 2001 Consensus Guidelines for the Management of Women With Cervical Cytological Abnormalities. JAMA. 2002;287:2120-29.
2.      Ostor AG. Studies on 200 cases of early squamous cell carcinoma of the cervix. Int J Gynecol Pathol 1993; 12: 193-207.
3.      Webb JC, Key CR, Qualls CR, Smith HO. Population-based study of microinvasive adenocarcinoma of the uterine cervix. Obstet Gynecol. 2001 ; 97: 701–06.
4.      Elliot P, Coppleson M, Russel P, Liouros P, Carter J. Macleod C et al. Early invasive (FIGO stage IA) carcinoma of the cervix; a clinicopathologic study 467 cases. Int J Gynecol Cancer. 2000; 10: 42-52.
5.      Roy M, Plante M. Pregnancies after radical vaginal trachelectomy for early stage  cervical cancer. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 1491-96.
6.      Eifel PJ, Morris M, Wharton JT, Ostwald MJ: The influence of tumor size and morphology on nthe outcome of patients with FIGO stage IB squamous cell carcinoma of the uterine cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1994; 29 (1):9 -16.
7.      Peter III WA, Liu PY, Barret II RJ et al: Concurent chemotherapy and pelvic radiation therapy compared with pelvic radiation therapy alone as adjuvant therapy after radical surgery in high-risk early stage cancer of the cervix. J clin Oncol . 2000; 18(8):     1606-13.
8.      Rose PG, Bundy BN, Watkins ET, Thigpen T, Deppe G, Maiman MA et al: Concurent cisplatin-based radiotherapy and chemo-therapy for locally advanced cervical cancer, N Eng J Med 1999; 340: 1144-53.
9.      Sedlis A, Bundy BN, Rotman M, Lentz S. Muderspach LI, Zaino R. A randomized trial of pelvic radiation versus no further therapy in selected patient with stage IB carcinoma of the cervix after radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1999; 73: 177-183.
10.  Ohara K, Tsunoda M, Nishida M, Sugahara S, Hashimoto T, Shioyama Y et al. Use of  small pelvic  field instead of whole pelvic field in npost operative radiotherapy for node negative, high risk stages I and II cervical squamous cell carcinoma. Int J Gynecol Cancer 2003; 13: 170-76.
11.  Varia MA, Bundy BN, Deppe G et al: Cervical carcinoma metastatic to para aortic nodes: extended field radiation therapy with concomitant 5-fluorouracil and cisplatin chemotherapy: A Gynecologic Oncology Group Study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 42(5) 1015–23.
12.  Sardi J, sananes C, Giaroli A et al: results of a prospective randomized trial with neoadjuvant chemotherapy in stage IB, bulky, squamous carcinoma of the cervix. Gynecol Oncol 1993; 49: 156-65.












Artikel Terkait:

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...