Pemeriksaan Urodinamik pada Inkontinensia urin

Gambar 1. Weighing transducer untuk menilai kecepatan arus.

Pada saat ini, masih diperdebatkan mengenai hal minimal atau dasar dalam mengevaluasi kasus inkontinensia pada wanita. Walaupun ada beberapa pedoman yang telah dipublikasikan, tetapi belum ada hasil penelitian yang memastikan manfaat guna dari rekomendasi atau hubungan tersebut dengan hasil akhir dari suatu terapi. Oleh karena itu, kita menghadapi perdebatan pendapat antara para ahli mengenai tes manakah yang harus dilakukan sebelum memulai terapi untuk inkontinensia pada pasien wanita. Hal ini dapat menimbulkan kesulitan jika bukan ketidakmungkinan bagi para dokter untuk menentukan apa yang harus mereka lakukan ketika menghadapi pasien semacam ini.

Masing-masing pemeriksaan dasar pada pasien wanita penderita inkontinensia harus mampu membedakan secara jelas antara inkontinensia akibat stress, instabilitas otot detrusor, dan inkontinensia campuran karena kondisi-kondisi tersebut yang mengakibatkan kebanyakan kasus inkontinensia pada wanita

The Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) pertama kali menerbitkan konsensus pedoman untuk mengevaluasi dan menangani inkontinensia urinarius pada tahun 1992 (diperbaharui pada tahun 1996) (1). Pedoman tersebut disusun oleh sekelompok ahli yang mendasarkan rekomendasi mereka pada kajian kritis terhadap literatur dan pendapat ahli. Mereka merekomendasikan pemeriksaan dasar yang seharusnya dilakukan adalah: riwayat penyakit yang lengkap (meliputi catatan harian mengenai aktivitas berkemih), pemeriksaan fisik, pengukuran volume urine residual pasca berkemih, dan urinalisis. Kriteria evaluasi diterapkan secara retrospektif pada praktek yang berdasarkan rujukan dimana ditemukan bahwa sekitar 30% diagnosis inkontinensia akibat stress adalah tidak tepat atau tidak lengkap. Harus diingat bahwa pedoman tersebut disusun untuk praktek pelayanan primer, tetapi dalam penelitian ini, hal tersebut diterapkan dalam populasi yang dirujuk ke sarana kesehatan tersier. Oleh karena itu, masih harus ditentukan seberapa besar manfaat guna hal tersebut bagi pasien di praktek pelayanan primer.

Prevalensi dan tipe inkontinensia urinarius bervariasi berdasarkan kelompok usia dan kesehatan dari populasi yang diteliti. Beberapa penulis melaporkan bahwa prevalensi inkontinensia akibat stress menurun seiring bertambahnya usia, sementara instabilitas otot detrusor dan inkontinensia campuran meningkat jumlahnya . Diantara wanita dewasa sehat yang menderita inkontinensia, didapatkan kasus inkontinensia akibat stress sebanyak 50% sampai 70% dari jumlah kasus total. Dalam populasi tersebut, kasus instabilitas otot detrusor dan inkontinensia campuran masing-masing adalah antara 20% sampai 40% dari jumlah kasus total. Diantara wanita usia lanjut di komunitas yang mengalami inkontinensia dan menjalani uji urodinamis, diagnosis inkontinensia akibat stress lebih jarang ditegakkan (36% sampai 46% dari jumlah kasus total); kasus instabilitas otot detrusor dan inkontinensia campuran lebih sering dijumpai, yaitu masing-masing 27% sampai 46% dan 19%. Evaluasi urodinamis pada pasien rawat inap berupa wanita usia lanjut penderita inkontinensia mendapatkan kasus instabilitas otot detrusor sebesar 61%, inkontinensia akibat stress sebesar 21%, dan inkontinensia campuran sebesar 4%.

uroflowmetri

Uroflowmetri adalah suatu bagian yang penting dari berbagai pemeriksaan urodinamik. Pemeriksaan ini relatif sederhana dan bukan pemeriksaan invasive dan menggambarkan secara obyektif disfungsi buang air kecil. Alat flowmeter pertama kali ditemukan pada tahun 1956 oleh Von Garrelts. Disain yang asli menggunakan suatu ukuran dengan meteran yang mempertimbangkan ketegangan dengan menempatkan transduser di bawah suatu bak penampung silindris ketika penderita buang air kecil (Gambar 1). Beban cairan secara elektronis dikonversi untuk memberi suatu kecepatan aliran bersama. Sebagai tambahan, total volume cairan dapat diukur. Hal tersebut adalah penting untuk menilai bahwa ukuran ketegangan itu sebenarnya mengukur suatu perubahan pada massa dan untuk alasan itu perlu dikalibrasi densitas cairan yang benar. Metoda ini telah ditunjukkan sebagai metode yang akurat pada penggunaan yang bersifat penelitian dan klinis. Alat yang digunakan meliputi suatu tongkat ukur elektronik (electronic dipstick), suatu disk ultrasonografi yang dapat berputar (rotating disk ultrasound) dan penggantian udara dari suatu kontainer. Isyarat yang diproduksi oleh flowmeter secara elektronis diartikan untuk memberi suatu gambaran kurva yang sesuai. Insufisiensi pada mengartikan signal tersebut akan mengakibatkan terlalu banyak interferensi elektronik dan itu akan menyebabkan mustahil untuk membaca hasilnya dengan teliti. Terlalu banyak signal penyaringan akan menyebabkan bacaannya tidak mewakili kecepatan aliran yang nyata. Aspek teknis penggunaan flowmeter dibahas di dalam suatu tulisan ilmiah yang dibuat oleh International Continence Society.

Perekaman kecepatan aliran

Untuk memperoleh suatu catatan parameter aliran, pasien diminta untuk buang air kecil ke dalam flowmeter ketika kandung kecing dalam keadaan hampir penuh. Lebih baik dilakukan oleh pasien sendirian. kecepatan aliran yang maksimum dan volume yang dikencingkan direkam. Sebagai tambahan, rata-rata kecepatan aliran, waktu arus dan waktu ke arus maksimum mungkin dapat ditentukan. (gambar 2).

Catatan yang normal adalah seperti bayangan/bentuk bel dengan suatu arus puncak sedikitnya 15 ml/menit untuk suatu volume kencing sedikitnya 150 ml air seni. Suatu perekaman normal ditunjukkan pada gambar 3. Penurunan kecepatan aliran maksimum kemungkinan berkaitan dengan suatu volume kencing yang tidak cukup atau kesulitan dalam berkemih (Gambar 4). Sebagai tambahan, bentuk dari kurva kemungkinan berubah dan ditemukan bukti adanya ketegangan abdominal pada saat kencing.

Penulis lain memberi nilai-nilai berbeda untuk batas yang lebih rendah yang normal untuk kecepatan aliran maksimum pada volume kencing yang berbeda. Backman mencoba untuk mengatasi permasalahan dalam perbedaan volume berkemih dengan membuat nomogram untuk kecepatan aliran yang maksimum dengan volume berbeda pada wanita. Bagaimanapun, data yang didapat kurang cukup untuk dapat dipercaya.

Gambar 2. Kurve uroflowmetry dan penilaian hasil.

Nomogram

Yang terkini, Haylen dan kawan membuat nomogram untuk kecepatan aliran maksimum (Gambar 5) dan rata-rata kecepatan aliran (Gambar 6) pada baik wanita maupun pria normal. Penelitian mereka terdiri dari 249 sukarelawan wanita yang berkemih antar 15 dan 600 ml air seni. Mereka tidak menemukan efek paritas atau umur pada parameter pengukuran. Penyamaan untuk grafik nomogram dihitung (Gambar 7).

Gambar 3. Kurve kecepatan arus normal.

Gambar 4. Kurve kecepatan arus yang diduga mengalami kesulitan buang air kecil

Penyamaan ini memberi suatu rerata kecepatan aliran yang maksimum yaitu 21 ml/menit untuk suatu volume kencing 150 ml. Sebagai tambahan, volume kencing 80 ml akan menghasilkan rerata kecepatan aliran maksimum 15 ml/menit. Ini sebagian besar setuju dengan studi yang sebelumnya telah dibahas, seperti volume berkemih yang sebenarnya tidak diperhitungkan.

Gambar 5. Penelitian Haylen dan kawan tentang puncak kecepatan arus pada wanita.

Gambar 6. Penelitian Haylen dan kawan mengenai rerata kecepatan arus pada catatan nomogram untuk wanita.

Gambar 7. Persamaan (rumus) nomogram Liverpool pada wanita.

Signifikansi kecepatan aliran

Pengurangan kecepatan aliran tidak akan menentukan apakah penyebabnya berkaitan dengan suatu masalah pengeluaran atau detrusor yang mengalami kelainan fungsi. Posisi berkemih pasien mungkin mengubah kecepatan aliran yang direkam itu. Moore& Richmond menemukan bahwa sebagian besar proporsi wanita-wanita membungkukkan badan saat di kamar kecil dibanding duduk dan ini mengurangi rata-rata kecepatan aliran yang dihasilkan. Mungkin saja bahwa parameter yang direkam di klinik urodinamik tidak representatif. Wijkstra dan kawan menggambarkan flowmeter jinjing dengan biaya murah yang mana memungkinkan berbagai perekaman diperlukan dalam rumah pasien sendiri. Kemungkinan ini yang lebih dapat dipercaya, diagnosis tidaklah dibuat atas kecepatan aliran tunggal saja tetapi bersamaan dengan cystometry dan atau tanpa penyelidikan lain.

Yang terkini, para peneliti lebih tertarik dengan peningkatan kecepatan aliran. Haylen dan kawan membandingkan kecepatan aliran pada pasien yang dikirim untuk penelitian urodinamik pada original nomogram mereka. Mereka menemukan bukti meningkatnya kecepatan aliran maksimum pada pasien dengan ketidakstabilan detrusor. Pada 86% laki-laki ditemukan ± 75 persentil adalah dengan ketidakstabilan detrusor. Pada wanita ditemukan lebih sedikit, 50% dari wanita tersebut ± 90 persentil mempunyai ketidakstabilan detrusor.

Peneliti lain sudah memperoleh parameter baru dari kurva arus. Akselerasi pada kecepatan aliran telah digunakan untuk meneliti berkemih pada laki-laki maupun wanita. Hal itu menggambarkan puncak kecepatan aliran yang dibagi dengan waktu untuk mencapai puncak dan tidak berbeda dengan volume berkemih. Ini mungkin mencerminkan kecepatan membukanya kandung kecing (bladder neck). Cucchi menunjukkan bahwa akselerasi pada kecepatan aliran mempunyai nilai signifikansi lebih besar pada wanita dengan ketidakstabilan detrusor dibanding dengan stress inkontinensia murni dan pada kelompok kontrol (normal), dan disimpulkan bahwa ini kemungkinan mencerminkan suatu peningkatan kecepatan kontraksi detrusor.

Pengukuran tekanan/arus

Analisa kecepatan aliran lebih lanjut melibatkan penelitian tekanan/arus. Ada banyak kontroversi di dalam bidang ini dan menstandardisasi istilah dan definisi belum dapat ditentukan secara nyata. Di dalam terminologi sederhana, jika tekanan berkemih yang maksimum adalah tinggi dan kecepatan aliran rendah, ini akan menandakan penghalang aliran keluar, dan jika kecepatan aliran dan tekanan berkemih yang maksimum rendah, ini akan menandakan fungsi detrusor jelek/lemah. Bagaimanapun, batasan standard untuk tekanan detrusor belum ditentukan dan oleh karena penilaian tersebut adalah subyektif. Sebagai tambahan, pada kasus obstruksi aliran keluar, dekompensasi detrusor dengan waktu yang dihasilkan adalah tekanan detrusor rendah dan suatu kecepatan aliran rendah.

Sekarang ini telah diusahakan untuk memperoleh parameter yang signifikan apakah kesukaran berkemih disebabkan oleh karena hypotonia detrusor atau obstruksi aliran keluar. Konsep yang asli adalah suatu faktor resistensi urethral di mana berbagai penyamaan telah diperoleh. Ini semua diperoleh dari tekanan detrusor dan kecepatan aliran. Mereka secara kenyataan menderita penyakit oleh karena saluran kencing bukanlah suatu saluran yang kaku tetapi lebih distensible, hal tersebut menyebabkan faktor-faktor yang tak dapat dipercaya (unreliable).

International Continence Society merekomendasikan bahwa kecepatan aliran puncak dan tekanan detrusor pada saat arus itu ditandai pada suatu grafik (Gambar 8) untuk membedakan wanita itu dengan obstruksi arus dari mereka yang tidak mempunyai hambatan/obstruksi. Sebagai tambahan, dari perekaman urodinamik, pengukuran tertentu telah digambarkan tetapi batas untuk kewajaran telah sedang ditetapkan (Gambar 9).

Keseluruhan arah tekanan/arus dapat juga didemonstrasikan secara grafis (Gambar 10) dan berbagai parameter menghitung arah tekanan/arus. Pengertian secara ilmiah pada penghitungan parameter ini dan interpretasi dari sisa keraguan yang tidak jelas dan penggunaan mereka di dalam praktek klinis tidaklah tepat.

Gambar 9. Pencatatan arus atau tekanan dari berkemih dengan nomenklatur yang direkomendasikan oleh International Continence Society. Waktu pembukaan (opening time): waktu yang telah dilalui dari permulaan reaksi pada tekanan detrusor sampai menimbulkan arus/aliran. Tekanan pra-berkemih: tekanan yang dicatat segera sebelum kontraksi isovolumetrik awal. Tekanan awal (opening pressure): tekanan yang dicatat pada saat diluar kencing/aliran. Tekanan maksimum: nilai maksimal dari pencatatan tekanan. Tekanan pada maksimal aliran: tekanan yang dicatat kecepatan maksimal arus. Tekanan kontraksi pada arus maksimal: perbedaan antara tekanan pada arus maksimal dan tekanan pra-berkemih.

Pemeriksaan lebih lanjut seperti pada atau bukan arus air seni yang terhalangi mungkin diperoleh dengan menggunakan tekanan urethral profilometry (urethral pressure profilometry). Suatu kombinasi antara tekanan berkemih uretra dan tekanan/arus yang perekamannya dilakukan secara simultan telah diuraikan baik sebagai suatu model teoritis dan pada laki-laki dengan hambatan aliran keluar untuk mengukur secara cross-sectional dari urethra di tempat obstruksinya. Pengembangan tentang teknik ini lebih lanjut pada wanita memungkinkan penilaian lebih akurat tentang ada atau tidaknya berbagai kesulitan berkemih yang disebabkan oleh karena obstruksi aliran keluar atau hypotonia detrusor. Bagaimanapun, hingga kini hasil diagnosis bandingnya menyisakan sedikit banyaknya hubungan secara subyektif.

Gambar 10. Kurve tekanan/arus yang diambil dari pencatatan urodinamik secara komputerisasi. Kemudian dilakukan penghitungan parameter dengan komputer. Volume total (V) 28 ml. kecepatan arus maksimal (Qmax) 7.00 ml/s. Rerata kecepatan arus (Pres) 65 cmH₂O. Rerata tekanan berkemih (Pvoid) 12 cmH₂O. Resistensi ura pasif (PURR) 3.00 cm H₂O/(ml/s). Waktu berkemih 0:07 m:s. Waktu aliran (Tflow) 0:07 m:s. Waktu bekerja kemih (Wvoid) 71 cmH₂O.