Prediksi Terjadinya Ruptur Uterus pada Persalinan dengan Riwayat Seksio Sesaria dengan Pemeriksaan Ketebalan Segmen Bawah Rahim dengan USG Transvaginal

Frekuensi kejadian ruptur uterus spontan sekitar 1 dari 149 sampai dengan 1 dari 3869 persalinan. Penyebab terbanyak adalah akibat separasi skar pada luka segmen bawah rahim sebelumnya. Risiko terjadinya ruptur uterus saat partus percobaan berkisar 0,3–4,0 %. Separasi skar uterus meliputi dehisiensi skar asimtomatik sampai dengan ekstrusi fetal dari uterus ke dalam cavum abdomen ibu^1,2.

Beberapa cara dilakukan untuk mengevaluasi segmen bawah rahim setelah riwayat persalinan seksio sesaria. Histerografi skar uterus, pemeriksaan pelvis, amniografi dan rontgent pelvimetri tidak cukup berguna untuk memperkirakan risiko ruptur uterus. Beberapa hasil penelitian menduga bahwa pemeriksaan USG transabdominal dapat digunakan untuk mendeteksi defek uterus setelah persalinan seksio sesaria sebelumnya. Sampai saat ini belum ada konsensus pemeriksaan USG prenatal untuk mendeteksi terjadinya ruptur uterus. Hebisch dkk dalam penelitiannya menyeubutkan bahwa hasil sonografi transvaginal lebih akurat dibandingkan pemeriksaan MRI untuk menilai kondisi skar pada miometrium^1,2,3 .

Keamanan persalinan vaginal pada kehamilan dengan riwayat seksio sesaria (VBAC) telah banyak diteliti. Tetapi kemungkinan terjadinya ruptur uterus sekitar 0,3-2,3%. Ruptur uterus adalah kegawatan obstetri sehingga memerlukan penanganan bedah dengan cepat. Jika terjadinya ruptur dapat diprediksi sebelumnya, maka partus percobaan pada VBAC dapat dilakukan dengan lebih aman. Pemeriksaan ketebalan segmen bawah rahim dengan sonografi pada kehamilan dengan riwayat seksio sesaria saat kehamilan aterm untuk menilai kelayakan VBAC telah dilakukan oleh 16% obstetrikus di Canada. Pada pemeriksaan dengan sonografi longitudinal segmen bawah rahim tampak sebagai dua struktur lapisan yang terdiri dari lapisan vesika urinaria dengan gambaran refeksi visceral-parietal ekogenik, meliputi lapisan muskularis dan mukosa vesika urinaria (lapisan luar) dan lapisan miometrium yang relatif lebih hipoekoik. Pada akhir kehamilan selaput ketuban dan lapisan desidua endometrium tidak dapat dilihat sebagai lapisan yang terpisah dari miometrium. Pada fetus dengan presentasi vertex akan mengganggu visualisasi segmen bawah rahim dan tidak akan ada cairan amnion yang dapat dilihat. Belum ada standar untuk pengukuran segmen bawah rahim dan teknik yang digunakan untuk menilai ketebalan segmen bawah rahim^1,2.

Penelitian oleh Cheung dkk tahun 2004 dengan besar sample 53 orang pada kelompok riwayat seksio sesaria, 80 orang tanpa riwayat seksio sesaria (40 primigravida, 40 multigravida) menyebutkan bahwa ketebalan segmen bawah rahim saat umur kehamilan 36-38 minggu dan belum masuk persalinan pada kehamilan dengan riwayat seksio sesaria adalah 1,9 + 1,4 mm, lebih tipis bila dibanding pada primigravida 2,3+1,1 mm dan pada multigravida 3,4+2,2 mm. Kriteria eklusi diantaranya adalah kehamilan gemelli dan volume air ketuban yang abnormal karena keduanya mempengaruhi volume intrauterine yang akan mempengaruhi ketebalan uterus. Plasenta previa juga disingkirkan. Penelitian ini menyimpulkan keberhasilan VBAC pada ketebalan segmen bawah rahim 2,2+1,8(0,9-9,0) mm dan kegagalan VBAC pada ketebalan 1,9+0,9(0,6-3,2)mm. Pada kelompok riwayat seksio sesaria, defek segmen bawah rahim terdeteksi pada ketebalan < 0,9 mm¹.

Penelitian oleh Hera dkk, 2004 membandingkan ketebalan segmen bawah rahim kehamilan trimester 2(19-22 minggu) menggunakan USG transvaginal pada riwayat dan tanpa riwayat seksio sesaria. Besar sample sebanyak 54 orang (24 dengan riwayat seksio sesaria dan 30 sebagai control). Kriteria eklusi diantaranya gemelli, plasenta previa, volume air ketuban abnormal, serviks incompetence (panjang kurang dari 3 cm), seksio sesaria tipe klasik, anomaly uterus, mioma uteri, menolak partisipasi dan umur ibu kurang dari 18 tahun. Digunakan USG probe transvaginal dengan frekuensi tinggi (5-9 MHz). Vesika urinaria ibu dan segmen bawah rahim diidentifikasi pada irisan sagital. Ketebalan dinding uterus diukur sebanyak 3 kali pada tingkat bladder dome bertemu dengan segmen bawah rahim. Pada penelitian ini sebanyak 14orang (58%) pada kelompok riwayat seksio sesaria terdeteksi adanya niche (defek anekoik pada dinding anterior uterus berbentuk triangular kecil). Segmen bawah rahim secara signifikan lebih tipis pada kelompok dengan riwayat seksio sesaria (4,7+1,1 mm) dibanding pada kelompok tanpa riwayat seksio sesaria (6,6+2,0 mm). Pada kelompok dengan riwayat seksio sesaria rerata ketebalan segmen bawah rahim pada 5 wanita sama antara riwayat seksio 1 kali dan 2 kali (4,6+1,0 mm dibanding 4,7+1,4 mm). Pada kelompok kontrol ketebalan segmen bawah rahim sama pada kelompok multigravida dibandingkan nullipara (6,9+2,2mm dibanding 6,1+1,7 mm). Pada kelompok riwayat seksio sesaria ketebalan segmen bawah rahim secara signifikan lebih tipis dibandingkan pada kelompok kontrol multigravida (4,7+1,1 dibanding 6,9+2,2 mm)².

Penelitian lain oleh Michael dkk menunjukkan adanya defek dinding uterus pada pemeriksaan sonografi sebanyak 24% pada riwayat seksio sesaria dan konfirmasi saat persalinan sebanyak 92% benar-benar mengalami defek dinding uterus saat persalinan. Penelitian Chen dkk menemukan adanya defek uterus post seksio sesaria pada pemeriksaan sonografi pada 5% pada kehamilan trimester 3, pada 20% pada kurang dari 3 bulan setelah seksio sesaria dan pada 23% pada lebih dari 3 bulan setelah seksio sesaria. Penelitian oleh Rozenberg dkk dengan sample 642 gravida dengan riwayt seksio sesaria didapatkan 25 kasus ruptur uterus terjadi pada tebal segmen bawah rahim kurang dari 3,5 mm saat kehamilan trimester 3. Penelitian oleh Regnard dkk evaluasi pada 33 wanita dengan riwayat seksio sesaria dengan pemeriksaan salin sonohisterografi menemukan niche sebanyak 60%^1,2 .

Penelitian lain oleh Akihito dkk, tahun 2000 yang memprediksi dehisiensi segmen bawah rahim dengan mengukur ketebalan segmen bawah rahim saat onset persalinan dengan riwayat seksio sesaria menyimpulkan bahwa pada ketebalan segmen bawah rahim lebih dari 1,6 mm risiko terjadinya dehisiensi intrapartum sangat kecil (1,3%). Pada kelompok dehisiensi ketebalan segmen bawah rahim 1,7+0,7 mm dan tanpa dehisiensi 2,6+0,8 mm^3,4.

Penelitian oleh Gideo Hotoh dkk tahun 2000 menyebutkan penipisan segmen bawah rahim pada pemeriksaan USG transvaginal serial pada 374 kehamilan tanpa riwayat seksio sesaria dan 348 kehamilan dengan riwayat seksio sesaria dari umur kehamilan 19 – 39 minggu. Segmen bawah rahim menipis dari 6,7+2,4 mm pada umur kehamilan 19 minggu menjadi 3,0+0,7 mm pada umur kehamilan 39 minggu pada kelompok tanpa riwayat seksio sesaria. Semua sample memiliki ketebalan uterus lebih dari 2,0 mm. Pada kelompok riwayat seksio sesaria menipis dari 6,8+2,3 mm saat umur kehamilan 19 minggu menjadi 2,1+0,7 mm pada umur kehamilan 39 minggu. Penipisan pada kedua kelompok tidak berbeda pada umur kehamilan 19-26 minggu. Penipisan segmen bawah rahim secara bermakna terjadi setelah umur kehamilan 27 minggu dan setiap minggu setelah umur kehamilan 29 minggu. 11 dari 12 wanita (91%) dengan ketebalan segmen bawah rahim kurang dari kontrol rerata – 1 SD pada trimester 2 akhir memiliki ketebalan segmen bawah rahim yang sangat tipis sehingga durante reseksio terbukti terjadi ruptur uterus inkomplet. Pada 17 dari 23 wanita(74%) dengan ketebalan segmen bawah rahim kurang dari 2,0 mm pada waktu kurang dari 1 minggu dari waktu seksio sesaria elektif yang direncanakan terjadi ruptur uterus inkomplet intrapartum⁴.

Pada tahun 1988 ACOG merekomendasikan seleksi ketat pada pasien yang direncanakan VBAC dengan riwayat seksio sesaria 1 kali. Dehisiensi uterus terjadi pada 0,4-4,6% VBAC selama partus percobaan. Dehisiensi uterus dapat terjadi saat onset persalinan dan merupakan kondisi yang berisiko tinggi untuk terjadinya ruptur uterus. Karenanya pengukuran segmen bawah rahim saat awal persalinan dapat mengidentifikasi dehisiensi uterus. Ketebalan segmen bawah rahim pada kasus dengan dehisiensi uterus saat persalinan secara signifikan lebih tipis dibanding pada uterus tanpa dehisiensi. Penipisan segmen bawah rahim sebagai konsekuensi meregangnya segmen bawah rahim karena bertambah besarnya kehamilan dan peregangan ini tidak dapat terjadi pada jaringan skar. Jaringan skar bersifat rigid dan tidak dapat meregang. Turunnya kepala juga dapat menyebabkan peregangan segmen bawah rahim yang pada akhirnya menipiskan segmen bawah rahim. Gangguan penyembuhan luka skar di segmen bawah rahim juga mengakibatkan penipisan ekstrem selama kehamilan berikutnya. Karenanya kualitas dan integritas segmen bawah rahim dapat dievaluasi dengan mengukur ketebalan segmen bawah rahim. Terdapat perbedaan berarti pada pengukuran dengan menggunakan probe sonografi abdominal dan transvaginal^1,2,3.

Pada sonografi abdominal cut off menurut penelitian Rozenberg dkk adalah 3,5 mm dengan sensitivitas 88,0% dan spesifisitas 73,2%. Pada sonografi transvaginal menurut penelitian Akihito dkk, cut off setebal 1,6 mm dengan sensitivitas 77,8% dan spesifisitas 88,6%. Berarti ada faktor lainnya juga berpengaruh terhadap terjadinya ruptur uterus pada VBAC. Pada penelitian Hideo Gotoh dkk, jika ketebalan segmen bawah rahim yang diketahui melalui sonografi transvaginal kurang dari 2 mm dalam minggu persalinan, berarti telah terjadi rupture uterus inkomplet dengan positive dan negative predictive values adalah 73,9% dan 100%. Karenanya penipisan dari standar kontrolnya pada trimester kedua dapat memprediksi perkembangan dari ruptur uteri inkomplet saat persalinan. Dengan positive dan negative predictive value 91,7% dan 100%. Predictive values saat kehamilan aterm lebih rendah dibandngkan pemeriksaan saat trimester dua. Pengukuran serial segmen bawah rahim dengan sonografi transvaginal selama trimester dua dapat memprediksi rupture uterus saat kehamilan aterm^1,2,3,4.

Tetapi laporan kasus terakhir dari Cheung dkk pada bulan Juli 2007 melaporkan seorang G7P5A1 dengan dengan riwayat seksio sesaria pada kehamilan kelima 22 bulan yang lalu atas indikasi CPD dengan hasil pemeriksaan sonografi pada umur kehamilan 37 minggu dengan ketebalan segmen bawah rahim 1,6 mm transabdominal dan 2,8 mm transvaginal. Kemudian direncanakan VBAC. Pada fase aktif (pembukaan 7 cm) serviks udem dan pada CST terjadi peningkatan FHR baseline. Kemudian diputuskan dilakukan seksio sesaria dan ditemukan rupture uterus dengan perluasan rupture pada luka skar lama meluas sampai dekat ureter sinistra. Bayi lahir 3945 gram apgar score 9/9 ⁵.

Poin

• Menurut berbagai penelitian diatas terbukti bahwa ketebalan segmen bawah rahim pada kehamilan dengan riwayat seksio sesaria lebih tipis sejak terbentuknya segmen bawah rahim sampai dengan aterm dibandingkan pada kehamilan tanpa riwayat seksio sesaria.(Hera dkk, Cheung dkk, Akihito dkk, Hideo dkk).
• Dehisiensi uterus terjadi pada 0,4-4,6% VBAC selama partus percobaan.
• Penipisan segmen bawah rahim sebagai konsekuensi meregangnya segmen bawah rahim karena bertambah besarnya kehamilan dan peregangan ini tidak dapat terjadi pada jaringan skar. Jaringan skar bersifat rigid dan tidak dapat meregang.
• Karenanya kualitas dan integritas segmen bawah rahim dapat dievaluasi dengan mengukur ketebalan segmen bawah rahim.
• Terdapat perbedaan teknik pengukuran segmen bawah rahim yang dilakukan selama ini. Beberapa peneliti mengukur keseluruhan lapisan segmen bawah rahim, sebagian peneliti lainnya hanya mengukur lapisan miometrium saja.
• Pada sonografi abdominal cut off prediksi terjadinya rupture uterus menurut penelitian Rozenberg dkk pada 642 kehamilan pada umur kehamilan 37 minggu dengan riwayat seksio sesaria adalah 3,5 mm (keseluruhan lapisan segmen bawah rahim) dengan sensitivitas 88,0% dan spesifisitas 73,2%. Sedangkan ada sonografi transvaginal menurut penelitian Akihito dkk, cut off setebal 1,6 mm (lapisan miometrium saja ) dengan sensitivitas 77,8% dan spesifisitas 88,6%.
• Meskipun pengukuran ketebalan segmen bawah rahim dapat digunakan untuk memprediksi terjadinya rupture uterus tetapi tetapi belum ada konsensus yang menggunakannya sebagai manajemen VBAC.

Kepustakaan:

1. Cheung VYT, Constantinescu OC, Ahluwalia BS, 2004. Sonographic evaluation of the lower uterine segment in patients with previous cesarean delivery. J Ultrasound Med 2004;23:1441-7
2. Sambaziotis H, Conway C, Figueroa R, Elimian A, Garry D. Second trimester sonographic comparison of the lower uterine segment in pregnant women with and without a previous cesarean delivery. J Ultrasound Med 2004;23:907-11
3. Asakura H, Nakai A, Ishikawa G, Suzuki S, Araki T. Prediction of uterine dehiscence by measuring lower uterine segment thickness prior to onset of labor. Evaluation by transvaginal ultrasonography. J Nippon Med Sch 2000.p 352-6.
4. Gotoh H, Masuzaki H, Yoshida A, Yoshimura S, Miyamura T. Ishimaru T. Predicting incomplete uterine rupture with vaginal sonography during the late second trimester in women with prior cesarean. Department of Obstetrics and Gynecology, Nagasaki UniversitySchool of Medicine, Nagasaki, Japan.p 596-9.
5. Cheung VYT. Sonographic measurement of the lower uterine segment thickness:is it truly predictive of uterine rupture?Case report.J Obstet Gynaecol Can 20-08;30(2):148-51.