Fistula Vesikovaginalis

Fistula genitourinaria adalah terbentuknya hubungan antara traktus genitalis dan traktus urinarius. Bentuk yang tersering adalah fistula vesikovaginal dan fistula ureterovaginal. Fistula vesikovaginalis pertama kali ditemukan pada mummi seorang ratu di mesir dan dilakukan pemeriksaan secara mendalam pada tahun 1923 oleh Derry. fistula vesikovaginal kebanyakan karena sekunder dari suatu persalinan, pada negara maju insidensi fistula vesokovaginalis sangat rendah. Pakistan merupakan negara sedang berkembang insidensi fistula vesikovaginalis sangat tinggi sekitar 84-97%.

Dari laporan disebutkan angka kesembuhan setelah dilakukan perbaikan fistula sebesar 90-92%. Sekitar 80% perbaikan fistula vesikovaginal dilakukan pervaginal kecuali bila lokasi fistula yang terlalu tinggi atau fistula yang terbentuk terlalu besar sehingga dapat dilakukan pendekatan perabdominal, hal ini biasanya dilakukan oleh bagian bedah urologi. Kesulitan yang timbul biasanya bila ada jaringan fibrosis pada fistula atau stenosis vagina. Prognosis dari fistula vesikovaginalis tergantug dari lokasi dan kerusakan pada jaringan yang terjadi misalnya seperti vaskularasasi yang tidak baik pada daerah defek, terpapar radiasi sebelumnya, tetapi terapi pembedahan mempunya angka prognosis kesembuhan yang tinggi pada kasus fistula vesikovaginalis

Faktor resiko terjadinya fistula vesikovaginalis adalah persalinan lama, operasi pelvis, riwayat pelvic inflamatory disease, keganasan pelvis, endometriosis, infeksi, diabetes, perubahan anatomi pelvis. Terdapat 2 jenis fistula vesikovaginalis

1. Simple vesicovaginal fistulae
   1. Ukuran fistula < 2-3 cm dan terletak supratrigonal
   2. Tidak ada riwayat radiasi atau keganasan
   3. Panjang vagina normal
2. Complicated vesicovaginal fistulae
   1. Mempunyai riwayat radiasi sebelumnya
   2. Terdapat keganasan pelvis
   3. Vagina pendek
   4. Ukuran fistula > 3 cm
   5. Mengenai trigonum vesika urinaria

Gejala yang dirasakan pasien tergantung dari jenis faktor resiko yang mengenainya, bila kejadian fistula vesiko vaginalis dikarenakan traumatik persalinan biasanya penderita akan mengalami kebocoran urin pada 24-48 jam setelah persalinan, bila kejadian fistula vesikovaginalis dikarena operasi pada daerah pelvis kebocoran urin akan dirasakan 30 hari pertama setelah operasi, pada kasus-kasus fistula karena radiasi biasanya memberikan gejala yang lebih lama sekitar 30 hari sampai dengan 30 tahun.

Cystocopi harus dilakukan untuk melihat jalan fistula termasuk lokasi, hubungannya dengan ureter dan trigonum vesika urinaria, melihat patensi ureter dan menyingkirkan kemungkinan adanya benda asing. Intravenous pyelogram berguna untuk menyingkirkan adanya fistula lainnya seperti ureterovaginal fistula atau ureteral fistula. Indikasi dilakukan fistulogram bila akan dilakukan penanganan secara konservatif pada fistula seperti expectant management, continuous bladder drainage, fulguration, atau fibrin occlusion.

Keberhasilan terapi pada fistula vesikovaginalis tergantung pada beberapa faktor seperti ukuran dan lokasi fistula, jarak dari faktor resiko yang menyebabkan terjadinya fistula, derajat gejala yang timbul, dan kualitas dari jaringan sekitar fistula. Penanganan fistula vesikovaginalis ada 2 cara yaitu secara konsevatif dan dengan pembedahan.

Indikasi penanganan fistula secara konservatif adalah:

1. Terdiagnosis dalam 7 hari dari faktor penyebab
2. Ukuran <1 cm
3. Simple fistulae
4. Gejala dapat terkoreksi dengan pemasangan kateter tinggal

Penanganan secara konservatif dilakukan dengan pemasangan kateter tinggal baik transurethral atau suprapubic. Bladder drainage dilakukan selama 3 minggu kemudian dilakukan evaluasi bila terjadi pengecilan ukuran fistula Bladder drainage dapat dilakukan 3 minggu lagi, bila tidak ada perubahan pada ukuran fistula berarti memerlikan terapi secara pembedahan. Keberhasilan terapi konservatif ini dilaporkan sekitar 2-80%. Prinsip dasar pada penutupan fistula adalah

1. Dapat ditampilkan secara adekuat

2. Hemostasis yang baik

3. Dapat memisahkan dinding vesika urinaria dengan vagina secara adekuat

4. Pengambilan jaringan devascularized

5. Pengambilan benda-benda asing

6. Tension free closure

7. Jahitan dilakukan pada arah yang sama

8. Bladder drainage selama 10-14 hari

Waktu dilakukan penutupan fistula masih kontroversi, pendapat lama mengatakan penutupan dilakukan 3 bulan setelah terkena faktor resiko dan penundaan selama 1 tahun bila fistula disebabkan oleh radiasi, tetapi ada yang berpendaat bahwa penutupan fistula dapat dilakukan bila inflamasi dan infeksi sekitar fistula telah terasi. Perdebatan tentang pengambilan jaringan fibrotik secara luas sekitar fistula masih terjadi, sebagian ahli mengatakan dengan pembuangan jaringan fibrotik membuat ukuran fistula semakin luas sehingga insiden kekambuhan besar, sebagian lainnya mengatakan bahwa jaringan yang sehat akan memberikan kesembuhan yang optimal pada penutupan fistula. Kohli dan Miklos mengatakan bahwa pembuangan jaringan fibrotik tersebut tergantung dari individual operator, mereka mengatakan sebaiknya pengambilan dilakukan minimal untuk mencegah kekambuhan.

Pendekatan secara vaginal ada beberapa cara yaitu Latzko Partial Colpocleisis, fistulectomy, Graft technique

1. Latzko Partial Colpocleisis

Pertama kali dilaporkan pada tahun1942 dengan angka keberhasilan 90-100%. Keuntungannya adalah waktu operasi singkat, morbiditas intraoperasi dan post operasi kecil, resiko cidera ureter kecil. Dilakukan irisan circumferential sekitar 2 cm dari lubang fistula. Vagina dipisahkan kemudian ditutupkan pada lubang fistula tanpa mengenai mukosa vesika urinaria, kemudian dilakukan penjahitan 2 lapis. Langkah terakhir menutup mukosa vagina

2. Fistulektomy

Dilakukan dengan tehnik flap-splitting. Pertama dilakukan reseksi pada lubang fistula untuk mendapatkan jaringan yang sehat pada pinggir fistula, kemudian dilakukan penutupan lapis demi lapis mulai dari mukosa vesika, serosa bladder, fasia pubocervical, dan mukosa vagina. Perhatikan ketegangan jahitan, dapat juga dilakukan fasia flap untuk mencegah kekambuhan.

3. Graft technique

Pada kasus-kasus yang mempunyai resiko kekambuhan tinggi atau lubang fistula yang besar dapat dilakukan Martius fat-Pad graft untuk mendapatkan vaskularisasi yang baik.

Pendekatan dapat dilakukan perabdominal bila letak fistulanya tinggi dan sukar ditampilkan, besar dan komplek, fistula multipel, serta bila didapatkan gangguan pada uterine atau usus yang disebabkan fistula atau memerlukan reimplantasi ureter. Operasi dilakukan ekstraperitoneal dengan memisahkan dinding vesika dengan vagina, identifikasi fistula kemudian dilakukan penjahitan satu-satu pada vesika dan vagina masing-masing 2 lapis, bila diperlukan dapat dilakukan omental flap agar mendapatkan vaskularisasi lebih baik.