Besi Sukrosa Untuk Anemia dalam Kehamilan

Saat ini secara internasional telah terjadi pergeseran mode terapi untuk anemia dari transfusi darah kepada besi intravena (Giannoulis et. al., 2009). Transfusi darah secara logis akan segera mengatasi kekurangan darah terutama akibat perdarahan yang sifatnya akut, namun efek samping transfusi yang dahulu tidak terlalu diperhitungkan kini makin menjadi perhatian penting seiring dengan perkembangan konsep baru di dunia kedokteran yakni patient safety (Alice, 2007). Risiko transfusi darah yang tinggi diantaranya reaksi transfusi, berupa: reaksi alergi; urtikaria; demam; dan lain sebagainya, penularan berbagai jenis penyakit infeksius, semisal: hepatitis B; hepatitis C; HIV; CMV; toxoplasma; malaria; dan lain sebagainya, ketidakcocokan darah (ABO-Rh mismatch), hemolisis baik tipe cepat maupun lambat, alloimunisasi, hingga transfusion related acute lung injury (TRALI) yang dapat berakibat pada kematian (Alice, 2007 dan Breymann et. al., 2000). Dengan meningkatnya kekhawatiran ini maka beralihlah mode terapi transfusi darah menjadi terapi besi intravena.

Pada awal mula diperkenalkan, besi intravena ini dibawa dengan dextran, meski memiliki efek terapi yang cepat dalam meningkatkan hemoglobin dan angka eritrosit, namun efek samping seperti reaksi alergi sampai reaksi anafilaksis yang cukup tinggi, hingga mencapai 15%,  mengakibatkan terapi ini kurang dapat dipakai secara luas (Dede et. al., 2009). Kini telah ditemukan pembawa baru besi intravena yakni sukrosa. Dengan pemberian besi sukrosa intravena kadar hemoglobin akan meningkat pesat dalam hitungan hari. Efek samping pun sangat minimal. Reaksi alergi minor dilaporkan pada 0,05% kasus, sementara reaksi alergi berat seperti anakfilakasis belum dilaporkan (Alice, 2007 dan Dede et. al., 2009). Sehingga besi sukrosa intravena dengan cepat mendapat respon yang baik di seluruh dunia untuk kemudian secara internasional menjadi terapi pilihan pertama pada anemia. Dalam pertemuan Network for Advancement of Transfusion Alternatives (NATA) April 2005, penggunaan besi sukrosa intravena direkomendasikan untuk berbagai macam kondisi anemia, diantaranya anemia pada kehamilan serta anemia post partum (Breymann, 2006).

Awalnya diasumsikan bahwa terapi besi intravena hanya akan berefek pada anemia karena anemia defisiensi besi, namun kenyataannya besi sukrosa ini dapat diberikan pada hampir semua jenis anemia, kecuali anemia hemolitik. Termasuk diantaranya anemia karena perdarahan akut semisal pada anemia post partum, telah menunjukkan hasil yang menggembirakan dengan pemberian besi sukrosa intravena pada penelitian terdahulu. Karena memiliki sifat kerja yang unik dengan melepaskan labile iron yang bekerja langsung merangsang eritropoesis di sumsum tulang, maka akan terjadi percepatan eritropoesis yang berdampak pada kenaikan angka eritrosit serta hemoglobin dalam waktu yang singkat tanpa memandang pasien tersebut defisiensi besi atau tidak (Giannoulis, 2009). Mekanisme kerja ini akan dijelaskan secara rinci pada tinjauan pustaka.

Anemia sendiri merupakan permasalahan hematologis tersering yang kita jumpai (ACOG Practice Bulletin, 2008; Lisa, 2001). Dilaporkan oleh Bayoumeu et. al. (2002) bahwa pada wanita hamil dan setelah melahirkan terdapat sekitar 10% hingga 30% menderita anemia. Meskipun demikian kondisi anemia tersebut sifatnya subklinis dan ringan sehingga kurang dikeluhkan oleh pasien dan kurang mendapatkan perhatian dari dokter yang menanganinya.

Anemia secara definitif mengandung pengertian kadar hemoglobin dalam darah dan atau hematokrit dan atau angka eritrosit lebih rendah daripada 5 persentil kadar pada populasi sehat. Untuk batasan anemia post partum Center for Disease Control and prevention (CDC) menetapkan nilai Hb<11g/dl sementara WHO menetapkan Hb<12g/dl. Untuk Indonesia sendiri belum ada standarisasi batasan anemia post partum baik yang dikeluarkan oleh departemen kesehatan maupun Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi indonesia (POGI). Di RS Sardjito sendiri belum ada batasan yang jelas untuk anemia post partum.

Anemia post partum sebagian akan sembuh dengan sendirinya meskipun memakan waktu yang cukup lama, sementara untuk sebagian ibu menimbulkan morbiditas yang serius bahkan mortalitas (Dodd et. al., 2008). Pada kondisi anemia, wanita post partum akan mengalami gejala klinis lesu, lemah, loyo. Kondisi tersebut dapat terus berkembang hingga menimbulkan gangguan penyembuhan luka (luka perineum maupun luka operasi seksio sesarea), gangguan pemulihan fisik untuk kembali seperti kondisi fisik sebelum hamil, gangguan laktasi, depresi post partum, dan infeksi nifas (Bhandal dan Russell, 2006). Literatur lain menyebutkan bahwa sebagian besar problem pada anemia post partum terkait dengan penurunan kualitas hidup penderitanya. Meningkatnya disabilitas pada penderita anemia post partum lambat laun akan berlanjut menjadi depresi post partum. Depresi ini cenderung muncul lambat setelah beberapa bulan post partum sebagai akibat akumulasi dari disabilitas yang diawali dengan peningkatan fatigue score (John, 2005).

Dilaporkan oleh WHO anemia terkait dengan 20% dari 515.000 kematian maternal pada tahun 1995 (Dodd et. al., 2008). Dikarenakan problem klinis yang serius sebagian besar baru akan muncul ketika terjadi anemia berat dengan Hb<7g/dL, banyak klinisi yang menganggap masalah anemia post partum sebagai masalah sepele, sehingga sering kali diabaikan dan tidak mendapatkan penanganan serius (Alice, 2007).

 Anemia yang dibiarkan tanpa tertangani dengan baik lambat laun dapat berkembang menjadi penyakit jantung akibat anemia (AHD/Anemia Heart Disease) hingga akhirnya menjadi gagal jantung kronis (CHF/Chronic Heart Failure). Menangani penyakit ini ketika sudah memasuki tahap lanjut tentu tidak efektif. Di samping prognosis yang buruk hingga ancaman kematian, penanganan pada tahapan ini juga memakan biaya yang tinggi tanpa jaminan kesembuhan. Oleh karenanya diperlukan penanganan serius sedini mungkin ketika pasien tersebut pertama kali terdiagnosis anemia dengan gejala yang masih ringan/subklinis (Silverberg, 2006).

Penyebab utama anemia pada kehamilan dan post partum adalah defisiensi zat besi dan perdarahan (ACOG Practice Bulletin, 2008). Anemia post partum ini biasanya bermula dari anemia saat kehamilan. Kebutuhan akan besi selama kehamilan akan meningkat. Secara fisiologis terjadi kenaikan volume plasma hingga 50% (1000 mL) dan total sel darah merah naik hingga 25% (300 mL). Peningkatan jumlah cairan plasma darah ini direfleksikan dengan penurunan kadar hemoglobin serta hematokrit dalam darah (Bhandal dan Russell, 2006).

Sementara untuk kondisi anemia post partum lebih banyak diakibatkan oleh kehilangan darah yang akut. Post partum dengan hemoglobin <11 g/dL dijumpai pada 30% wanita setelah melahirkan (Bhandal dan Russell, 2006). Sementara untuk anemia berat dengan Hb<7g/dL dijumpai pada 10% wanita postpartum. Rata-rata kehilangan darah lebih dari 1L saat persalinan didapatkan pada 5% persalinan (Bhandal dan Russell, 2006).

Problem klinis ini sering kali diabaikan dan bilapun mendapatkan pengobatan, pengobatan tersebut tidak mencapai kinerja yang maksimal (Alice, 2007; Bhandal dan Russell, 2006; Breymann et. al., 2000; Linda, 2002;). Manajemen terapi untuk anemia post partum ini secara garis besar dibagi menjadi 3 macam. Cara yang pertama dengan transfusi darah, yang kedua dengan besi oral, dan yang ketiga dengan besi intravena (Christian, 2006; Dodd et. al., 2008).

Ketiga cara tersebut memiliki keuntungan serta kerugian masing-masing (Christian, 2006). Disebutkan oleh Linda et. al. (2002) transfusi darah cukup sering digunakan dengan transfusion rates pada persalinan vaginal berkisar antara 0,4% sd 1,6%. Meskipun cara ini sering dipakai ternyata cara ini memiliki banyak kerugian. Cukup banyak literatur yang menyebutkan transfusi darah sebagai terapi anemia post partum yang paling mahal sekaligus paling tinggi risikonya (Alice, 2007). Risiko tersebut antara lain risiko transmisi virus atau penyakit semisal Hepatitis, CMV, HIV, risiko reaksi alergi dari ringan hingga  reaksi anafilaksis, TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury), dan reaksi hemolisis. Belum lagi kesulitan untuk mencari donor darah menjadi masalah yang umum dijumpai saat ini (Alice, 2007).

Sedangkan untuk terapi anemia post partum dengan besi oral yang dikatakan sebagai jenis terapi yang paling tradisional, juga memiliki cukup banyak kekurangan, diantaranya butuh waktu yang lama untuk dapat mengembalikan kadar hemoglobin menjadi normal dan mengembalikan status besi, serta efek samping yang cukup beragam terkait dengan rute absorbsinya. Efek samping yang sering terjadi diantaranya gangguan defekasi (konstipasi), mual, muntah, dispepsia, diare, dan perasaan tak nyaman pada mulut (Alice, 2007). Kekurangan lainnya adalah masalah kepatuhan untuk meminum obat, yang harus diminum rutin setiap hari selama berminggu-minggu untuk mencapai target terapi. Meskipun memiliki banyak kekurangan namun terapi ini adalah terapi yang paling sering digunakan oleh klinisi di lapangan, dan menjadi kebiasaan dalam peresepan obat pada ibu-ibu dengan anemia post partum (Bhandal dan Russell, 2006).

Besi intravena adalah terapi yang relatif baru untuk pengobatan anemia. Besi intravena diklaim mampu mempercepat proses eritropoesis hingga 8x lebih cepat sehingga dapat meningkatkan kadar hemoglobin dalam hitungan hari. Pada mulanya sediaan besi intravena yang dipakai adalah besi dextran. Cukup tingginya angka reaksi anafilaksis pada pemberian terapi ini menjadikan terapi ini kurang diminati (Bhandal dan Russell, 2006). Dengan hadirnya sediaan besi sukrosa yang dikatakan lebih efektif dibanding pendahulunya dengan efek samping yang lebih minimal, maka jenis sediaan ini dapat menjadi pilihan terapi yang baik untuk menangani anemia post partum (Bhandal dan Russell, 2006; Photis dan Alice, 2006; Dodd, 2008).