Panggul Sempit

Untuk berhasilnya suatu persalinan spontan, harus diperhatikan 3 faktor penting yaitu jalan lahir, janin, dan kekuatan-kekuatan pada ibu.^(1,2)

Jalan lahir dibagi atas :

a). Bagian tulang terdiri dari tulang panggul dan sendi-sendinya.

b). Bagian lunak terdiri dari otot-otot, jaringan dan ligamentum.

ANATOMI PANGGUL NORMAL

Bidang dan ukuran panggul

Karena panggul berbentuk khas, sukar untuk menetapkan masing-masing bidang pada lokasi yang tepat. Untuk memudahkan, ditentukan 3 bidang khayal dalam rongga panggul : 1) Pintu atas panggul 2) Ruang tengah panggul 3) Pintu bawah panggul.

Tulang-tulang panggul terdiri dari :

1. Os cocsae, yang terdiri dari :

1. Os ilium
2. Os iscium
3. Os pubis

2. Os sacrum

3. Os cocsigeus

Secara fungsional, panggul terdiri dari 2 bagian yang disebut pelvis mayor dan pelvis minor. Pelvis mayor adalah bagian pelvis yang terletak diatas linea terminalis, disebut juga false pelvis. Pelvis minor (true pelvis) adalah bagian pelvis yang terletak dibawah linea terminalis, yang mempunyai peranan penting dalam obstetrik dan harus dapat dikenal dan dinilai sebaik-baiknya untuk dapat meramalkan dapat dan tidaknya bayi melewatinya.^(1,2,3)

Bidang atas saluran ini, normal berbentuk hampir bulat, disebut pintu atas panggul (pelvic inlet). Bidang bawah saluran ini tidak merupakan suatu bidang seperti pintu atas panggul, akan tetapi terdiri dari dua bidang disebut pintu bawah panggul (pelvic outlet). ^(1,2,3)

Diantara kedua pintu ini terdapat ruang panggul (pelvic cavity). Ruang panggul mempunyai ukuran yang paling luas dibawah pintu atas panggul, akan tetapi menyempit di panggul tengah ini disebabkan oleh adanya spina ischiadica yang kadang-kadang menonjol kedalam ruang rongga panggul. ^(1,2,3)

PINTU ATAS PANGGUL

Pintu atas panggul merupakan suatu bidang yang dibentuk oleh promontorium corpus vertebrae sacral 1, linea innominata (terminalis) dan pinggir atas simfisis ^(1,2,3)

Panjang jarak dari pinggir atas simfisis pubis ke promontorium lebih kurang 11 cm, disebut konjugata vera. Jarak terjauh garis melintang pada pintu atas panggul lebih kurang 11,5 – 13 cm disebut diameter trasversal. Bila ditarik garis dari articulatio sakroiliaka ke titik persekutuan antara diameter transversa dan konjugata vera dan diteruskan ke linea innominata disebut diameter oblique, kurang lebih 13 cm. ^(1,2,3)

Konjugata vera sama dengan konjugata diagonalis dikurangi 1,5 cm. konjugata obstretika jarak dari bagian tengah simfisis ke promontorium.

PINTU BAWAH PANGGUL

Pintu bawah panggul bukan merupakan bidang datar, tetapi tersusun atas dasar dua bidang datar yang masing-masing berbentuk segitiga yaitu bidang yang dibentuk oleh garis antara kedua buah tubera ossis ischii dengan ujung os sacrum dan segitiga lainnya yang alasnya juga garis antara kedua buah tubera ossis ischii dengan bagian bawah simfisis. Pinggir bawah simfisis berbentuk lengkung kebawah dan membentuk sudut (arcus pubis). Dalam keadaan normal, besarnya sudut ini 90^o atau lebih sedikit. ^(1,2,3)

Bila kurang sekali dari 90^o maka kepala janin akan lebih sulit dilahirkan karena memerlukan tempat lebih banyak ke dorsal. Jarak antara kedua tubera ossis ischii adalah 10,5 cm.

RUANG PANGGUL (PELVIC CAVITY)

Ruang panggul diatas pintu atas panggul mempunyai ukuran yang paling luas. Di panggul tengah terdapat penyempitan setinggi kedua spina ischiadika. Jarak antara kedua spina ini (distansia interspinarum) normalnya 10,5 cm. ^(1,2,3)

PELVIMETRI RADIOLOGI

Pelvimetri bertujuan untuk mengukur pelvis. Indikasi pemeriksaan harus dilakukan secara tepat terutama untuk kasus-kasus yang dengan pemeriksaan klinis diduga kuat adanya disproporsi antara kepala janin dan panggul ibu. Banyak cara yang dipakai untuk mengukur pelvis, semuanya bertujuan untuk mengukur garis-garis terpenting pelvis dan mengadakan koreksi untuk distorsi yang ditimbulkan oleh magnifikasi pada radiogram. Yang paling sederhana adalah cara cochler sussman yang dimodifikasi. Dengan ini dibuat 2 radiogram antero-posterior dan lateral pelvis yang penting diukur adalah konjugata vera, panggul tengah dan panggul bawah. Perlu juga dinilai sakrum yang konkaf atau sakrum yang lurus karena dapat mempengaruhi jalannya persalinan. Turunnya kepala dinilai terhadap spina ischiadika. Pada proyeksi ini diukur diameter melintang pintu atas panggul, jarak antara spina ischiadika panggul tengah dan jarak antara kedua tuber ischiadikum panggul bawah.

Selain ukuran – ukuran panggul, perlu diketahui 4 bentuk dasar panggul, yaitu ginekoid, android, antrofoid dan platipheloid. Bentuk ginekoid menunjukan pintu atas panggul yang bundar. Bentuk antropoid diameter melintangnya lebih sempit daripada konjugata vera sebaliknya panggul plathipeloid bentuknya lonjong dengan aksis panjang dalam keadaan melintang. Akhirnya panggul android bentuknya seperti segitiga dan ukuran –ukurannya agak sempit. Dalam praktek, konjugata vera dan diameter intertspinosum merupakan ukuran-ukuran yang terpenting, terutama konjugata vera, dalam menentukan suatu proses persalinan.

DEFINISI

Panggul disebut sempit apabila ukurannya 1 – 2 cm kurang dari ukuran yang normal. Kesempitan panggul bisa pada inlet, midpelvis, outlet atau kombinasi dari ketiganya. ^(1,2,3,4,5)

KLASIFIKASI

Pembagian panggul sempit ^(1,2,3,4)

1. kesempitan pintu atas panggul (pelvic outlet)

1. pembagian tingkatan panggul sempit

tingkat I : CV = 9 - 10 cm = borderline

tingkat II : CV = 8 – 9 cm = relatif

tingkat III : CV = 6 – 8 cm = ekstrim

tingkat IV : CV = 6 cm = mutlak (absolut)

2. pembagian menurut tindakan

CV = 8 – 10 cm = partus percobaan

CV = 6 – 8 cm = SC primer

CV = 6 cm = SC mutlak (absolut)

Inlet dianggap sempit bila CV <10>

2. Kesempitan mid pelvis

Terjadi bila diameter interspinorum 9 cm. Kesempitan midpelvis hanya dapat dipastikan dengan rontgen pelvinometri. Dengan pelvimetri klinik, hanya dapat dipikirkan kesempitan midpelvis kalau

- spina menonjol à mid pelvis arrest

- side walls konvergen

- ada kesempitan outlet

mid pelvic contraction dapat memberi kesulitan sewaktu partus sesudah kepala melewati pintu atas panggul. Adanya kesempitan ini sebetulnya merupakan kontraindikasi untuk forceps karena daun forceps akan menambah sempitnya ruangan.

3. kesempitan outlet

adalah bila diameter tranversal dan diameter sagitalis posterior kurang dari 15 cm. Kesempitan outlet, meskipun tidak menghalangi lahirnya janin, namun dapat menyebabkan perineal ruptur yang hebat, karena arkus pubis sempit sehingga kepala janin terpaksa melalui ruangan belakang.

KOMPLIKASI

1. saat persalinan ^(1,2,5)

komplikasi panggul sempit pada persalinan tergantung pada kesempitan panggul.

a. persalinan akan berlangsung lama

b. sering dijumpai ketuban pecah dini

c. karena kepala tidak mau turun dan ketuban sudah pecah sering tali pusat menumbung.

d. Maulage kepala berlangsung lama

e. Sering terjadi insertia uterus sekunder

f. Pada panggul sempit menyeluruh bahkan didapati insersia uteri primer

g. Partus yang lama akan menyebabkan peregangan SBR dan bila berlarut-larut akan menyebabkan ruptur uteri.

h. Dapat terjadi simfisiolisis, infeksi intra partal

i. Partus lama mengakibatkan penekanan yang lama pada jaringan lunak menyebabkan edema dan hematoma jalan lahir yang kelak akan menjadi nekrotik dan terjadilah fistula.

2. pada anak ^(1,2,3,5)

a. infeksi intra partal

b. kematian janin intra partal

c. prolaps funikuli

d. perdarahan intrakranial

e. caput succedaneum dan cepalohematoma yang besar

f. robekan pada tentorium serebri dan perdarahan otak karena moulage yang hebat dan lama

g. fraktur pada tulang kepala oleh tekanan yang hebat dari his dan oleh karena alat-alat yang dipakai.

PROGNOSIS

1. Bahaya pada ibu ialah^{(1,2,3, 4)}

- partus berlangsung lama

- terjadi ruptur uteri

- terjadi fistula karena anak terlalu lama menekan pada jalan lahir, terjadi edema, nekrosis yang kemudian mengakibatkan vesiko vaginal, vesiko-cervical, atau recto-vaginal fistel

- infeksi intra partum

- simfisiolisis

2. bahaya bagi anak ialah^(1,2,3,4)

- persalinan lama akan menyebabkan KJIP dan memberikan angka kematian janin yang tinggi.

- Pada panggul sempit sering terjadi ketuban pecah dini dan kemudian infeksi intrapartum

- Terjadi prolaps funikuli

- Dengan moulage memang terjadi pengecilan ukuran kepala. Pengecilan sampai 0,5 cm tidak merusak otak, pengecilan melebihi 0,5 cm akan berakibat buruk terhadap anak atau kematian.

PENANGANAN

Sebenarnya panggul hanya merupakan salah satu faktor yang menentukan apakah anak dapat lahir spontan atau tidak, disamping banyak faktor lain yang memegang peranan dalam prognosa persalinan. ^(1,2)

Bila konjugata vera 11 cm, dapat dipastikan partus biasa, dan bila ada kesulitan persalinan, pasti tidak disebabkan oleh faktor panggul. Untuk CV kurang dari 8,5 cm dan anak cukup bulan tidak mungkin melewati panggul tersebut. ^(1,2,

1. CV 8,5 - 10 cm dilakukan partus percobaan yang kemungkinan berakhir dengan partus spontan atau dengan ekstraksi vakum, atau ditolong dengan secio caesaria sekunder atas indikasi obstetric lainnya
2. CV = 6 -8,5 cm dilakukan SC primer
3. CV = 6 cm dilakukan SC primer mutlak.

Disamping hal-hal tersebut diatas juga tergantung pada : ^(1,2,3,4,5)

- his atau tenaga yang mendorong anak.

- Besarnya janin, presentasi dan posisi janin

- Bentuk panggul

- Umur ibu dan anak berharga

- Penyakit ibu

DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo S dkk, Ilmu Kebidanan, Edisi Ketiga, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 1986 : 102 – 115, 637-647

2. Mochtar R, Sinopsis Obstetri, Edisi Kedua, EGC, Jakarta, 1999: 75-82, 323-328

3. William Obstetrics, 21^th ed, Mc Graw-Hill, Singapore, 2001

4. Current Obstetric and Ginecology Diagnosis and Treatment, 8^th ed, Appleton and Lange, Norwalk, 1994

5. Disproporsi Sefalo Pelvic, Buku Panduan Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Yayasan Bina Pustaka, Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2002: M-56

6. Radiologi diagnostik, editor R. Sjahrial, K Sukanto, E Iwan, Balai Penerbit FKUI Cetakan ketujuh, 2001