PEMERKOSAAN DAN PENYAKIT MENULAR SEKSUAL

Pemeriksaan korban pemerkosaan harus dikerjakan oleh dokter yang berpengalaman untuk meminimalisasi trauma lebih jauh pada korban. Keputusan untuk mendapatkan spesimen genital atau spesimen lain dalam diagnosis PMS harus dibuat secara individual. Sistem penanganan korban harus didesain untuk memastikan keberlanjutan (termasuk penilaian hasil pemeriksaan), dukungan moral dan monitor reaksi balik terhadap semua terapi atau regimen profilaksis pada awal pemeriksaan.

Semua negara bagian Amerika secara ketat membatasi penggunaan bukti riwayat seksual korban, termasuk PMS yang pernah dialami, sebagai bagian dari usaha menjaga kepercayaan terhadap pengakuan korban. Pada pasien dewasa dengan seksual aktif, ditemukannya PMS mungkin berasal dari riwayat seksual sebelumnya dan oleh karena itu akan lebih penting untuk menangani secara medis dan psikis pasien daripada untuk tujuan hukum.

Infeksi trikomoniasis, bakteriosis vaginal dan klamidia merupakan infeksi yang paling sering pada wanita korban pemerkosaan. Kondisi tersebut relatif sering dijumpai pada populasi umum dan ditemukannya penyakit tersebut pasca pemerkosaan bukan berarti diperoleh akibat pemerkosaan tersebut. Akan tetapi, pemeriksaan pasca pemerkosaan sangat penting dalam mengidentifikasi atau mencegah PMS. Infeksi klamidia dan gonokokal mendapat perhatian khusus karena kemungkinan terjadinya infeksi askenden. Selain itu, infeksi hepatitis B dapat dicegah dengan vaksin hepatitis B. Korban usia reproduksi harus diperiksa kemungkinan kehamilan.

Pemeriksaan pada orang dewasa dan remaja untuk Penyakit Menular Seksual

Pemeriksaan awal mencakup prosedur berikut:

· NAATs untuk C. Trachomatis dan N. Gonorrhoeae. Tes tersebut disarankan untuk diagnosis korban pemerkosaan, terlepas dari tempat penetrasi atau usaha penetrasi.

· Pengambilan sediaan basah dan kultur atau swab vaginal untuk infeksi T. Vaginalis. Sediaan basah juga harus diperiksa untuk BV dan kandidiasis, apalagi jika cairan vagina berbau atau gatal.

· Pengambilan sSampel serum untuk pemeriksaan segera infeksi HIV, hepatitis B dan sifilis. Keputusan mengerjakan tes tersebut harus dilakukan secara individual.

Pemeriksaan tindak lanjut

Setelah pemeriksaan awal pasca pemerkosaan, pemeriksaan lanjutan berguna untuk 1) mendeteksi infeksi baru yang diperoleh selama atau setelah pemerkosaan; 2) vaksinasi hepatitis B lengkap, jika terdapat indikasi; 3) konseling dan pengobatan PMS yang lain; serta 4) memantau efek samping dan ketaatan terhadap pengobatan. Pemeriksaan PMS dapat diulang dalam 1 – 2 minggu. Karena agen infeksi tidak mencapai konsentrasi organisme yang cukup untuk menghasilkan tes positif pada awal pemeriksaan, pemeriksaan dapat diulang selama follow up, terlepas dari pengobatan profilaksi yang sudah diberikan. Jika sudah diberikan pengobatan, pemeriksaan harus dilakukan hanya jika korban mengalami keluhan. Jika pengobatan tidak diberikan, pemeriksaan lanjutan harus dilakukan dalam 1 minggu untuk memastikan bahwa hasil tes yang positif dapat didiskusikan segera dengan korban dan pengobatan dapat diberikan. Tes serologis sifilis dan HIV dapat diulang dalam 6 minggu, 3 bulan dan 6 bulan jika hasil tes awal negatif dan infeksi pada pelaku tidak ditemukan.

Profilaksi

Ketaatan pada pemeriksaan lanjutan umumnya cukup rendah diantara korban. Hasilnya, terapi preventif rutin harus diberikan. Regimen profilaksi berikut disarankan sebagai terapi preventif:

· Vaksinasi hepatitis B pasca paparan, tanpa HBIG. Vaksin ini harus diberikan pada saat pemeriksaan awal jika mereka belum pernah divaksinasi sebelumnya. Dosis vaksinasi lanjutan 1-2 dan 4-6 bulan setelah dosis pertama.

· Regimen antimikrobial empiris untuk klamidia, gonorrhea dan trikomoniasis

· Kontrasepsi emergensi. (jika diperkirakan menyebabkan kehamilan)

Bagi yang memerlukan terapi alternatif, disesuaikan menurut agen spesifik. Efikasi regimen tersebut dalam mencegah infeksi belum terbukti secara klinis. Dokter harus memberitahu pasien mengenai keuntungan dan toksisitas regimen tersebut; efek samping gastrointestinal dapat timbul dengan kombinasi ini.

Penanganan lain

Pada awal pemeriksaan dan pemeriksaan tindak lanjut, pasien harus diberitahu mengenai 1) gejala PMS dan pentingnya pemeriksaan segera jika gejala timbul dan 2) menghindari hubungan seksual hingga profilaksi PMS selesai.

Risiko infeksi HIV

Serokonversi HIV dapat terjadi pada seseorang yang diketahui hanya memiliki faktor risiko pemerkosaan atau pelecehan seksual, tetapi frekuensinya mungkin rendah. Risiko transmisi HIV secara umum dari hubungan seksual vaginal adalah 0.1%-0.2% dan anal seksual adalah 0.5%-3% sedangka risiko transmisi HIV secara oral sek adalah rendah. Kondisi khusus akibat pemerkosaan (seperti perdarahan akibat trauma) dapat meningkatkan risiko transmisi HIV baik secara vaginal, anal atau penetrasi oral.

Letak paparan ejakulasi, viral load dalam ejakulat dan adanya PMS atau lesi genital pada pelaku atau korban juga dapat meningkatkan risiko terkena HIV.

Anak dapat lebih mudah terinfeksi HIV, karena pelecehan seksual pada anak sering dilakukan berulangkali dan sering mengakibatkan trauma mukosa.

Terapi pasca paparan dengan zidovudine menurunkan risiko terkena HIV menurut penelitian terhadap petugas kesehatan yang mengalami paparan perkutaneus. Berdasarkan hasil tersebut dan hasil dari penelitian pada hewan, maka terapi tersebut direkomendasikan untuk petugas kesehatan yang terpapar infeksi HIV. Temuan tersebut juga diterapkan pada jenis paparan HIV lain termasuk pemerkosaan. Jika terjadi paparan HIV, terapi awal yang diberikan sesegera mungkin tampak memberikan keuntungan. Walaupun belum ada pernyataan definitif mengenai keuntungan antiretroviral pasca pemerkosaan, kemungkinan paparan HIV akibat pemerkosaan harus dinilai pada saat pemeriksaan pasca pemerkosaan. Keuntungan yang mungkin didapat dalam mencegah infeksi HIV juga harus didiskusikan bersama korban yang mungkin terpapar infeksi HIV.

Beberapa faktor yang mempengaruhi rekomendasi medis, mencakup 1) kemungkinan pelaku mengidap HIV, 2) karakteristik paparan yang dapat meningkatkan risiko transmisi HIV, 3) lama jeda setelah kejadian dan 4) potensi keuntungan dan risiko menggunakan terapi pasca paparan. Pemeriksaan status HIV pelaku pada saat pemeriksaan awal biasanya tidak dimungkinkan. Oleh karena itu, petugas kesehatan harus menilai semua informasi yang ada mengenai 1) karakteristik dan perilaku berisiko HIV pelaku (pria seks dengan pria dan pelaku yang menggunakan obat-obatan injeksi, 2) epidemiologi lokal HIV/AIDS, dan 3) jenis paparan. Jika status HIV pelaku tidak diketahui, faktor yang harus diketahui apakah terdapat peningkatan risiko transmisi HIV meliputi 1) jenis penetrasi (vaginal atau anal); 2) apakah ejakulasi terjadi pada membrana mukosa; 3) apakah pelaku lebih dari satu orang; 4) apakah ada lesi mukosa pada pelaku maupun korban dan 5) hal-hal lain mengenai pemerkosaan, korban atau pelaku yang meningkatkan risiko transmisi HIV.

Jika akan diberikan terapi, informasi berikut harus didiskusikan dengan pasien: 1) keuntungan yang belum diketahui dan adanya toksisitas antiretroviral; 2) pentingnya kontrol rutin; 3) pentingnya mengikuti dosis yang direkomendasikan dan 4) perlunya inisiasi terapi pasca kejadian untuk mengoptimalkan potensi keuntungan (sesegera mungkin setelah kejadian hingga 72 jam). Petugas harus memastikan bahwa terapi aman bagi dewasa dan anak-anak. Manajemen klinis korban diberikan sesuai acuan berikut. Konsultasi spesialis mengenai regimen terapi direkomendasikan jika ada kecurigaan paparan HIV dan jika terapi akan diberikan. Terapi segera memberikan kemungkinan pencegahan transmisi HIV yang tinggi; akan tetapi, stress akibat pemerkosaan juga berpengaruh terhadap hasil terapi dan dari kemauan untuk memulai terapi. Terapi harus diberikan selama 3-5 hari dan visite harus dijadwalkan beberapa hari kemudian untuk memberikan konsultasi tambahan.

Rekomendasi penilaian pasca paparan korban dewasa dan anak dalam kurun waktu 72 jam

· Menilai risiko infeksi HIV pada pelaku

· Evaluasi karakteristik terjadinya pemerkosaan yang dapat meningkatkan risiko transmisi

· Konsultasi dengan spesialis mengenai terapi HIV, jika akan diberikan terapi pasca kejadian

· Jika korban tampak berisiko terhadap transmisi HIV, diskusikan profilaksi antiretroviral, termasuk toksisitas dan keuntungannya

· Jika korban memilih untuk memulai terapi antiretroviral pasca kejadian, sediakan cukup obat hingga visite berikutnya, evaluasi ulang korban 3-7 kemudian dan nilai toleransi pengobatan

· Jika terapi telah dimulai, lakukan hitung darah lengkap dan kimia serum (inisiasi terapi pasca kejadian tidak boleh ditunda walaupun hasil belum ada)

· Kerjakan tes antibodi HIV, ulangi 6 minggu, 3 bulan dan 6 bulan kemudian.

II. Pemerkosaan atau pelecehan seksual pada anak

Rekomendasi laporan ini terbatas pada identifikasi dan terapi PMS. Manajemen aspek psikososial pemerkosaan dan pelecehan seksual pada anak merupakan cakupan rekomendasi yang akan datang.

Identifikasi agen yang dapat ditransmisikan secara seksual pada anak pasca periode neonatal menunjukkan bukti adanya pelecehan seksual. Signifikansi identifikasi agen yang ditransmisikan secara seksual pada anak-anak sebagai bukti pelecehan seksual anak bervariasi sesuai patogen. Gonorrhea postnatal, sifilis dan HIV non transfusi dan non perinatal merupakan diagnostik pelecehan seksual. Pelecehan seksual harus dicurigai jika terdapat herpes genital. Investigasi pelecehan seksual pada anak yang memiliki infeksi yang dapat ditularkan secara seksual harus dikerjakan bersama klinisi yang berpengalaman dan terlatih dalam memeriksa pelecehan seksual anak, anak terlantar dan pemerkosaan anak. Pengaruh sosial infeksi yang didapat secara seksual dan rekomendasi aksi menurut korban bervariasi berdasar agen spesifik, sebagaimana rekomendasi menurut kecurigaan pelecehan seksual. Pada semua kasus PMS anak, tindakan harus dibuat untuk mendeteksi bukti pelecehan seksual, termasuk test diagnostik PMS lainnya.

Pandangan umum bahwa PMS setelah periode neonatal merupakan bukti pelecehan seksual memiliki perkecualian. Misalnya, infeksi rektal atau genital C. Trachomatis mungkin akibat infeksi dapatan perinatal, pada beberapa kasus dapat bertahan hingga 2-3 tahun. Kutil genital dapat dijumpai pada anak yang mengalami pelecehan seksual, tetapi juga pada anak yang tidak mengalami pelecehan seksual. BV ditemui pada anak yang mengalami pelecehan seksual, tetapi juga terdapat pada anak tanpa pelecehan seksual. Selain itu, kebanyakan infeksi HBV pada anak diperoleh dari paparan peralatan rumah tangga dari otrang dengan infeksi HBV kronis.

Kemungkinan terjadinya pelecehan seksual sangat besar jika tidak terdapat bukti transmisi nonseksual PMS.

Pelaporan

Semua negara bagian Amerika Serikat memiliki hukum yang mengatur pelaporan pelecehan seksual. Walaupun peraturannya berbeda pada setiap negara bagian, jika petugas kesehatan memiliki bukti pelecehan seksual, pelaporan harus dibuat. Petugas kesehatan harus menghubungi negara mereka atau komisi perlindungan anak setempat.

Pemeriksaan anak unutk penyakit menular seksual

Pemeriksaan anak terhadap pemerkosaan atau pelecehan seksual harus dikerjakan dengan meminimalisir nyeri dan trauma terhadap anak. Pengumpulan spesimen vagina pada anak prepubertal sangat tidak nyaman dan harus dikerjakan oleh tenaga terlatih untuk menghindari trauma psikologis dan psikis. Keputusan untuk mendapatkan spesimen genital atau spesimen lain untuk mengetahui PMS dikerjakan secara individual. Situasi berikut memposisikan anak pada risiko tinggi PMS dan merupakan indikasi kuat dilakukan pemeriksaan.

· Gejala atau tanda PMS atau infeksi yang dapat ditularkan secara seksual, walaupun tidak adanya kecurigaan pelecehan seksual. Diantara tanda yang berhubungan dengan PMS adalah discharge vagina, berbau, nyeri, gatal, gangguan urin dan lesi atau ulkus genital.

· Pelaku diketahui memiliki PMS atau berisiko tinggi terkena PMS (partner sek multipel atau riwayat PMS)

· Saudara atau anak lain atau remaja di rumah atau lingkungan dengan PMS

· Pasien atau keluarga meminta pemeriksaan

· Bukti ejakulasi genital, oral atau anal.

Jika terdapat gejala, tanda atau bukti infeksi yang dapat ditransmisikan secara seksual, anak harus diperiksa untuk PMS yang lain sebelum dimulainya semua terapi yang dapat mempengaruhi diagnosis. Karena adanya konsekuensi hukum atau psikososial akibat diagnosis positif palsu, maka hanya tes dengan spesifisitas tinggi yang digunakan. Upaya untuk memperoleh diagnosis pasti PMS membenarkan penundaan terapi awal hingga spesimen untuk test didapatkan oleh petugas. Penjadwalan pemeriksaan harus sesuai riwayat pemerkosaan atau pelecehan. Jika paparan baru saja terjadi, agen infeksi yang diperoleh selama paparan mungkin tidak menghasilkan konsentrasi organisme yang cukup untuk menghasilkan tes yang positif. Visite lanjutan dilakiukan sekitar 2 minggu setelah paparan meliputi pemeriksaan fisik ulangan dan pengumpulan spesimen tambahan. Untuk memberikan waktu yang cukup bagi terbentuknya antibodi, visite ulangan 12 minggu setelah paparan diperlukan unuk mendapatkan sera. Pemeriksaan tunggal mungkin cukup jika anak mengalami pelecehan dalam waktu lama dan jika ada jeda waktu antara pelecehan dan pemeriksaan medis.

Rekomendasi berikut untuk pemeriksaan sebagai tuntunan umum. Waktu yang tepat dan pemeriksaan lanjutan harus disesuaikan berdasarkan individu dan harus dikerjakan untuk meminimalisir kemungkinan trauma psikologis dan stigma sosial. Kepatuhan dapat ditingkatkan dengan mengikutsertakan ahli hukum dan perlindungan anak.

Pemeriksaan awal dan lanjutan 2 minggu

Selama pemeriksaan awal dan pemeriksaan lanjutan 2 minggu (jika ada indikasi), hal-hal berikut harus dikerjakan

· Inspeksi visual genital, perianal dan oral adanya discharge genital, bau, perdarahan, iritasi, kutil dan lesi ulseratif. Manifestasi klinis beberapa PMS berbeda pada anak dan dewasa. Misalnya, lesi vesikular mungkin tidak tampak pada infeksi HSV. Karena infeksi ini dapat mengindikasikan pelecehan seksual, spesimen harus diperoleh dari semua lesi vesikular atau ulseratif atau perianal sesuai dengan herpes genital kemudian dikirim untuk kultur viral.

· Koleksi spesimen N. Gonorrhoeae faring dan anus pada anak laki dan perempuan, vagina pada anak perempuan dan urethra pada anak laki-laki. Spesimen servikal tidak direkomendasikan bagi gadis prepubertal. Bagi anak laki-laki dengan discharge uretrha, discharge meatal merupakan pengganti yang adekuat untuk spesimen apusan intrauretral. Karena implikasi hukum dari diagnosis N. Gonorrhoeae pada anak, jika kultur untuk N. Gonorrhoeae dikerjakan, hanya prosedur standar kultur yang harus dikerjakan. Pemeriksaan gram tidak adekuat untuk menilai agonorrhoeae pada nak prepubertal dan harus tidak digunakan untuk mendiagnosis atau menyisihkan gonorrhoeae. Spesimen dari vagina, uretra, faring atau rektum harus diletakkan pada media tertentu untuk isolasi N. Gonorrhoeae dan semua isolasi yang dicurigai N. Gonorrhoeae harus diidentifikasi oleh paling tidak dua tes yang berbeda (biokimia, substrat enzim atau serologi). Isolasi harus disimpan untuk tes tambahan atau ulangan.

· Kultur C. Trachomatis dari spesimen anus pada anak laki-laki dan perempuan serta dari vagina. Kemungkinan diperolehnya C. Trachomatis dari uretrha anak laki-laki prepubertal terlalu rendah dibandingkan trauma saat memperoleh spesimen intrauretral.

Bagaimanapun, spesimen meatal harus diperoleh jika terdapat discharge uretrhal. Spesimen faringeal C. Trachomatis tidak direkomendasikan bagi semua jenis kelamin anak karena hasilnya rendah, infeksi yang diperoleh perinatal dapat menetap setelah masa kecil dan sistem kultur pada beberapa laboratorium tidak membedakan antara C. Trachomatis dan C. Pneumoniae. Sistem kultur standar untuk isolasi C. Trachomatis harus digunakan. Isolasi C. Trachomatis harus dikonfirmasi secara mikroskopis dengan pewarnaan fluorescin antibodi monoklonal konjugasi spesifik; EIA bukan metode konfirmasi yang diterima. Hasil isolasi tersebut harus disimpan. Tes nonkultur untuk klamidia (probe nonamplified, EIA dan DFA) tidak cukup spesifik untuk mengetahui pelecehan seksual pada anak. NAAT dapat digunakan untuk mendeteksi C. Trachomatis pada spesimen vaginal atau urin anak perempuan. Semua spesimen harus disimpan untuk pemeriksaan tambahan jika diperlukan. Tidak ada data yang tersedia mengenai penggunaan NAAT pada anak laki-laki atau untuk spesimen ekstragenital (diperoleh dari rektum) pada anak laki-laki atau perempuan. Kultur masih direkomendasikan untuk daerah ekstragenital.

· Kultur dan sediaan basah usap vagina untuk infeksi T. Vaginalis dan BV

· Koleksi sampel serum diperiksa segera, kemudian disimpan untuk pemeriksaan selanjutnya dan digunakan sebagai standar untuk pembanding tes serologi lanjutan. Sera harus diperiksa segera untuk antibodi terhadap agen transmisi seksual. Agen yang cocok diperiksa menggunakan tes tersebut adalah T. Pallidum, HIV dan HBV. Keputusan mengenai agen apa yang akan diperiksa harus berdasarkan kasus per kasus.

Data menggunakan NAAT untuk deteksi N. Gonorrhoeae pada anak jumlahnya terbatas dan hasilnya tergantung dari tes yang digunakan. Konsultasi dengan ahli deperlukan sebelum menggunakan NAAT untuk meminimalisir kemungkinan reaksi silang dengan spesies Neisseria nongonokokal dan komensal lain (N. Meningitidis, N. Sicca, N. Lactamica, N. Cinerea dan Moraxella catarrhalis). NAAT dapat digunakan sebagai alternatif untuk kultur dengan spesimen vagina atau urin anak perempuan, mengingat kultur masih lebih disukai untuk spesimen uretral atau urin dari anak laki-laki dan untuk spesimen ekstragenital (faring dan rektum) dari semua anak. Semua spesimen positif harus di simpan untuk pemeriksaan tambahan.

Infeksi HIV dilaporkan pada anak akibat pelecehan seksual. Tes serologis infeksi HIV harus dikerjakan pada anak yang menjadi korban pelecehan seksual. Keputusan untuk pemeriksaan infeksi HIV harus dibuat berdasarkau kasus per kasus, tergantung kemungkinan infeksi antara pelaku. Walaupun data tidak cukup mengenai efikasi dan keamanan terapi pasca kejadian antara nak-anak dan dewasa, terapi ditoleransi dengan baik oleh bayi dan anak-anak (dengan atau tanpa infeksi HIV) dan anak memiliki risiko minimal terjadinya efek samping karena jangka pendek terapi profilaksi. Dalam mempertimbangkan pemberian terapi antiretroviral pasca kejadian, petugas kesehatan harus mempertimbangkan apakah anak dapat diterapi segera setelah paparan seksual (antara 72 jam), kemungkinan pelaku terinfeksi HIV dan kemungkinan penerimaan terhadap regimen profilaksi. Potensi keuntungan terapi harus mempertimbangkan timbulnya efek samping. Jika terapi antiretroviral pasca kejadian dipertimbangkan untuk diberikan, petugas yang ahli dalam mengevaluasi terapi infeksi HIV anak harus dimintai pertimbangan.

Rekomendasi pemeriksaan HIV pasca kejadian antara 72 jam

· Pemeriksaan epidemiologi HIV/AIDS lokal dan menilai risiko infeksi HIV pada pelaku

· Evaluasi keadaan pelaku yang dapat mempengaruhi risiko transmisi HIV

· Konsultasi dengan spesialis dalam penanganan infeksi HIV anak jika terapi akan diberikan

· Jika anak tampak berisiko terhadap transmisi, diskusikan terapi yang akan diberikan dengan pelayan kesehatan mengenai toksisitas dan efikasi.

· Lakukan tes antibodi HIV pada 6 minggu, 3 bulan dan 6 bulan.

Pemeriksaan lanjutan

Dalam keadaan dicurigai transmisi sifilis, HIV atau hepatitis B namun tes standar memberi hasil negatif, pemeriksaan minggu ke 6, bulan ke 3 dan bulan ke 6 direkomendasikan untuk memberi waktu bagi terbentuknya antibodi. Selain itu, hasil tes HbsAg harus dinilai secara hati-hati, karena HBV dapat ditransmisikan secara nonseksual. Keputusan mengenai tes apa yang harus dikerjakan harus dibuat secara individual.

Terapi presumptive

Risiko memperoleh PMS sebagai akibat pelecehan seksual atau pemerkosaan belum diteliti dengan baik. Terapi presumtive untuk korban tidak direkomendasikan karena 1) insiden kebanyakan PMS pada anak adalah rendah setelah pelecehan atau pemerkosaan, 2) gadis prepubertas tampak berisiko rendah mengalami infeksi ascenden daripada remaja atau orang dewasa dan 3) Pemeriksaan lanjutan rutin pada anak biasanya mudah dilaksanakan. Akan tetapi, beberapa anak atau orang tua mereka atau pengasuhnya harus diberitahu tentang kemungkinan infeksi PMS walaupun risikonya dianggap rendah. Penjelasan tersebut merupakan indikasi yang sesuai untuk terapi presumptive pada beberapa keadaan dan dapat dipercayai setelah semua spesimen untuk tes diagnostik sesuai dengan investigasi telah selesai dikumpulkan.