METODE PELAHIRAN PLASENTA PADA SEKSIO SESARIA

Seksio sesaria adalah operasi utama yang paling umum yang dilaksanakan pada wanita-wanita. Sebagian dari morbiditas jangka pendek yang dilaporkan antara lain perdarahan, kebutuhan untuk transfusi darah, demam sesudah operasi dan endometritis. Morbiditas jangka panjang termasuk plasenta previa (di mana plasenta menutupi semua atau sebagian dari ostium uteri interna), plasenta akreta dan kehamilan ektopik. Metode tentang pelahiran plasenta adalah satu prosedur yang berperan untuk peningkatan atau penurunan morbiditas pada seksio cesaria.

^1,2,3,4,6

Proses pelepasan plasenta dimulai dengan segera setelah bayi dilahirkan ketika kontraksi dan retraksi otot-otot uterus yang mengakibatkan pengurangan ukuran uterus. Sebagai konsekwensinya, luas permukaan uterus tempat plasenta melekat (placental bed) menjadi relatif lebih kecil. Sebagai hasilnya, plasenta itu didorong/dilepas dan pembuluh darah pada placental bed dimampatkan oleh kontraksi dan retraksi otot-otot uterus untuk mengurangi pendarahan. Oksitosin dapat diberi secara bolus melalui intravena, melalui infus atau secara intramuskuler setelah kelahiran bayi. Itu untuk meminimalisai perdarahan. Pemberian oksitosin yang rutin pada kala tiga persalinan pervaginam mempunyai nilai mapan. Bukti ini berlaku juga bagi pelahiran secara seksio cesaria walaupun evidence-nya masih kecil.¹

Ada tiga metode untuk pelahiran plasenta pada seksio sesaria: (1) drainase plasenta dengan pelahiran secara spontan (2) traksi terkendali tali pusat (3) pelahiran secara manual. Pada drainase plasenta, ujung tali pusat klemnya dilepas, kemudian darah dialirkan dan plasenta lahir secara spontan melalui irisan uterus. Metoda ini tidak secara luas digunakan. Dua metode paling sering digunakan adalah traksi terkendali tali pusat, biasanya dikombinasikan dengan masase uterus, dan pelahiran secara manual. Traksi terkendali tali pusat dilakukan dengan daya tarik lembut pada tali pusat dengan masase uterus setelah pemberian oksitosin. Pelahiran secara manual adalah penolong dengan memakai sarung tangan memisahkan plasenta dari lokasi implantasi secara lembut. Beberapa dokter kandungan biasanya membiasakan pelahiran secara manual ketika mereka mempertimbangkan; menganggap nya suatu cara yang lebih cepat untuk melahirkan plasenta dibandingkan lepas secara spontan. Proses pelepasan plasenta secara manual dapat menyebabkan lebih banyak pendarahan dan suatu tangan berpotensi mencemari uterus sehingga meningkatkan resiko infeksi.^1,2,3,4

Beberapa studi-studi sudah menemukan bahwa pelahiran placenta secara manual meningkatkan morbiditas sesudah operasi sedangkan yang lainnya tidak meningkat.

Operasi sesar adalah suatu operasi yang umum dan perlu untuk dilakukan seaman mungkin. Teknik-teknik untuk mengurangi morbiditas yang dihubungkan dengan operasi ini bersifat sangat penting. ¹

HASIL-HASIL PENELITIAN

Endometritis

Tingkat endometritis secara signifikan lebih tinggi pada wanita-wanita yang dilakukan pelahiran plasenta secara manual dibandingkan dengan yang menggunakan traksi terkendali tali pusat (risiko relatif (RR) 1,64, 95% selang kepercayaan (CI) 1,42 sampai 1,90; 4134 wanita). ^1,3,4,5,6

Kehilangan darah operasi.

Wanita-wanita yang dilakukan pelahiran plasenta dengan manual secara signifikan kehilangan darah lebih banyak dibandingkan dengan yang menggunakan traksi terkendali tali pusat (weighted mean difference (WMD) 94,42 ml, 95% CI 17,19 sampai 171,64 ; 2001 wanita). ^1,3,4

Kadar hematokrit setelah persalinan

Kadar hematokrit pasca operasi secara signifikan lebih rendah pada pelahiran plasenta secara manual dibandingkan dengan kelompok yang menggunakan traksi terkendali tali pusat (WMD - 1,55 , 95%CI -3,09 sampai -0,01 ; 384 wanita). ^1,3,4

Penurunan hematokrit ibu setelah persalinan

Pada pasca operasi secara signifikan terjadi penurunan hematokrit lebih besar pada pelahiran plasenta secara manual (WMD 3,04, 95% CI 0,81 sampai 5,27; 1883 wanita). ^1,3,4

Kadar hemoglobin setelah persalinan

Perbedaannya itu tidak siginifikan secara statistik (WMD -0,36 g%, 95%CI -1,24 sampai 0,52 ; 600 wanita). ^1,4,5

Penurunan hemoglobin ibu setelah persalinan

Pada lima penelitian, secara statistik tingkat kesignifikanannya masih borderline (WMD 0,39, 95% CI 0,00 sampai 0,78 ; 1777 wanita. Ada perbedaan yang signifikan pada dua percobaan, yang spesifik untuk traksi terkendali tali pusat yang dikombinasikan dengan masase uterus (WMD 0,83 g%, 95%CI 0,23 sampai 1,42). Hal ini menyatakan bahwa masase uterus mempunyai efek protektif tambahan pada traksi terkendali tali pusat. ^1,4,5

Perdarahan feto-maternal

Tidak ditemukan perbedaan yang signifikan insiden perdarahan feto-maternal pada pelahiran plasenta secara manual dan traksi terkendali tali pusat (RR 1,58, 95%CI 0,78 sampai 3,18; 534 wanita).¹

Transfusi darah sesudah operasi

Empat studi melaporkan transfusi darah sesudah operasi, tidak ada perbedaan signifikan tentang transfusi darah sesudah operasi pada pelahiran plasenta secara manual dan traksi terkendali (RR 0,70, 95% CI 0,40 sampai 1,20; P =0,20, 1715 wanita). ^1,2

Jangka waktu operasi (di dalam menit)

Delapan percobaan melaporkan jangka waktu operasi. Mereka menemukan tidak ada perbedaan signifikan di dalam jangka waktu operasi (WMD -0,97, 95% CI -3,47 sampai 1,54 ; 2021 wanita). 1,2,3. Menurut Ramadani, waktu operasi lebih pendek pada pelepasan plasenta secara manual.⁴

Demam Nifas

Hanya dua yang melaporkan tentang demam nifas. Analisa dua studi ini menunjukkan tidak ada perbedaan signifikan demam nifas pada pelahiran plasenta secara manual dan traksi terkendali. (RR 1,14, 95% CI 0,63 sampai 2,08; 580 wanita). ^1,3

Panjangnya rawat inap di rumah sakit.

Tiga percobaan melaporkan, secara signifikan lebih panjang pada wanita yang pelahiran plasentanya secara manual dibanding dengan traksi terkendali tali pusat (WMD 0,39, 95% CI 0,17 sampai 0,61; 546 wanita-wanita). ^1,3,4

Tidak satu pun penelitian yang melaporkan tentang semburan darah selama pelahiran plasenta, jangka waktu pelahiran plasenta, perdarahan post partum sekunder (perdarahan pervaginam berlebihan yang terjadi dari 24 jam post partum sampai minggu keenam post partum), anemia post operasi, perubahan di dalam lokia, dan nyeri uterus pasca operasi. ¹

DISKUSI

Dari beberapa jurnal menunjukkan pelahiran plasenta secara manual pada seksio sesarea dihubungkan dengan risiko peningkatan endometritis pasca operasi dibandingkan dengan pelahiran secara traksi terkendali tali pusat, rusaknya jaringan, masuknya bakteri melalui darah yang terkontaminasi ke dalam sinus-sinus rahim sebelum involusi tempat implantasi plasenta, kontaminasi akibat pembedahan dan peningkatan kehilangan darah yang mungkin disebabkan karena endometritis. Selama pelahiran secara manual, plasenta secara langsung dilepaskan dari dinding rahim, meninggalkan sinus yang terbuka yang dapat dimasuki bakteri dari sarung tangan operator. Itu sudah ditunjukkan bahwa wanita yang mengalami operasi sesar, sarung tangan dari tangan dominan operator (salah satu yang dimasukkan ke uterus untuk manual plasenta) ternyata dicemari dengan yang bakteri patogen pada 71% kasus. Mengganti sarung tangan selama manual plasenta tidak mengurangi infeksi itu (ketika sarung tangan yang baru masih melewati luka yang dicemari sebelum kontak dengan sinus-sinus uterus.^1,2,3,4,5,6

Secara keseluruhan tingkat endometritis di dalam kelompok pelahiran plasenta secara manual adalah 18,4% dibandingkan dengan 11,3% di dalam kelompok traksi terkendali tali pusat. Penelitian Chandra (2002) menemukan tingkat yang relatif lebih rendah lagi yaitu 2,5% pada pelahiran secara traksi terkendali.¹

Endometritis bukan sasaran primer dari studi oleh Ramadani (2004). Sasaran primernya adalah kehilangan darah secara signifikan lebih besar mengikuti pelahiran plasenta secara manual. Di dalam kala tiga pesalinan, pengurangan ukuran uterus menyebabkan pengurangan luas permukaan placental bed. Pelepasan oksitosin endogen menyebabkan retraksi miometrium dan kompresi pembuluh darah placental bed oleh otot oblik pada lapisan tengah miometrium. Proses ini menyebabkan hemostasis. Ketika plasenta dilepaskan dengan tangan dari dinding uterus menyebabkan tidak ada waktu bagi proses fisiologis hemostasis seperti yang dijelaskan di atas. Manual plasenta ini akan membuka sinus-sinus menjadi terdilatasi yang menimbulkan perdarahan sampai otot uterus memampatkan mereka.^1,4

Perubahan kadar haematokrit adalah suatu metoda lebih objektif mengukur kehilangan darah dibandingkan penilaian volume kehilangan darah pada operasi. Begitu juga kadar hemoglobin, meskipun secara statistik masih borderline. Pelahiran plasenta secara manual secara signifikan dihubungkan dengan kehilangan darah lebih besar bandingkan dengan pelahiran secara traksi terkendali.^1,3,4

Tingkat transfusi darah sama pada dua kelompok penelitian.¹

Jangka waktu operasi berbeda-beda pada dua kelompok tersebut pada beberapa penelitian. Tujuh percobaan menunjukkan tidak ada perbedaan signifikan. Ramadani (2004) menemukan waktu operasi secara signifikan lebih pendek di dalam kelompok pelahiran plasenta secara manual. Hanya penelitian (Morils 2004) melaporkan interval kelahiran bayi itu sampai kelahiran plasenta, yang dengan signifikan lebih pendek pada pelahiran plasenta secara manual.^1,4

Percobaan-percobaan masa depan barangkali perlu memperhatikan interval waktu antara kelahiran bayi dan kelahiran plasenta. Bagaimanapun, penghematan waktu pada pelahiran plasenta secara manual mungkin bisa dinetralkan oleh keterlambatan menutup uterus oleh karena peningkatan perdarahan. ^1,3,4,5

Wanita-wanita yang dilakukan pelahiran plasenta secara manual secara signifikan, waktu rawat inap pasca operasi lebih panjang.¹

Riset sudah menunjukkan bahwa menunda klem tali pusat setelah persalinan vaginal mengurangi anemia pada bayi, dan pada bayi preterm mengurangi risiko perdarahan intraventricular. Menunda klem tali pusat memberikan waktu untuk pelepasan plasenta sebelum menerapkan traksi terkendali tali pusat.¹

SIMPULAN

Implikasi untuk praktek

Pelahiran plasenta secara traksi terkendali pada operasi sesar memiliki lebih banyak keuntungan dibanding pelahiran secara manual. Antara lain: lebih sedikit endometritis, lebih sedikit kehilangan darah, lebih sedikit penurunan kadar haematocrit sesudah operasi dan jangka waktu lebih pendek rawat inap di rumah sakit. Suatu interval lebih panjang antara kelahiran dari bayi dan kelahiran plasenta adalah satu-satunya kerugian, tetapi ini tidak secara signifikan meningkatkan durasi operasi.^1,2,3,4,5,6

Implikasi untuk riset.

Ada keterbatasan informasi tentang interval antara kelahiran bayi dan kelahiran plasenta, perubahan di dalam lokia, semburan darah selama pelepasan plasenta dan nyeri uterus setelah operasi.

Bagaimanapun, ini memberikan kejelasan mengenai kerugian dari pelepasan plasenta secara manual. Penelitian di masa depan diharapkan dapat menilai risiko dan keuntungan masase uterus, seperti juga strategi untuk pelahiran plasenta yang berhubungan dengan penundaan klem tali pusat. ¹

DAFTAR PUSTAKA

1. Anorlu R, Maholwana B, Hofmeyr J. Methods of delivering the placenta at caesarean. Cochrane Database of Systematic Review, Issue 3, 2008: 1-25
2. Morales M, Ceysens G, Jastrow N, et al. Spontaneous delivery or manual removal of the placenta during caesarean section: a randomized controlled trial. BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology, September 2004, 118: 908-912
3. Hidar S, Jennane TM, Bouguizane S, et al. The effect of placental removal method at cesarean delivery on perioperative hemorrhage: a randomized clinical trial ISRCTN 49779257. European Journal of Obstetrics and Reproductive Biology 117 (2004) : 179 – 182
4. Ramadani H. Caesarean section intraoperative blood loss and mode of placental separation. International Journal of Gynecology and Obstetrics (2004) 87 : 114 – 118
5. Berghella V, Baxter JK, Chauhan SP. Evidence-based surgery for cesarean delivery. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2005) 193 : 1607 – 17
6. National Collaborating Centre for Women’s and Children,s Health Commissioned by the National Institute for Clinical Excellence. Caesarean section. RCOG Press. April 2004 p.12