Tahap-tahap pelaksanaan prosedur fertilisasi in vitro adalah induksi ovulasi, pengambilan oosit, pengumpulan dan persiapan sperma, fertilisasi in vitro dan kultur embrio serta penanaman kembali embrio ke dalam fetus.
I. Induksi ovulasi
Beberapa istilah lain induksi ovulasi yang digunakan pada fertilisasi in vitro adalah perangsangan atau stimulasi ovarium, hiperstimulasi ovarium terkontrol atau super ovulasi. Tujuan induksi ovulasi dalam program fertilisasi in vitro adalah untuk menstimulasi produksi folikel hingga berkisar 10 sampai 12 folikel dalam satu siklus pengobatan, sehingga dapat diperoleh oosit matang dalam jumlah memadai dan ovulasi dapat terjadi pada waktu yang ditentukan.
Beberapa metode induksi ovulasi menggunakan Clomiphene Citrate, Human Menopausal Gonadotropin, recombinant Follicle Stimulating Hormone dan Gonadotropin Releasing Hormone secara tunggal maupun kombinasi.
Down regulation menggunakan preparat GnRH. GnRH akan mencegah terjadinya ovulasi spontan, menurunkan komplikasi pengobatan dan memudahkan kontrol ovulasi. Pemberian preparat GnRH yang non pulsatil akan memberikan efek awal berupa peningkatan efek gonadotropin (flare response) yang disebabkan karena peningkatan aktivitas reseptor GnRH di hipotalamus. Pemberian selanjutnya akan menurunkan aktifitas reseptor GnRH sehingga produksi FSH dan LH pun akan menurun dan tidak terjadi stimulasi pembentukan folikel di ovarium Olivennes, 2004; Huirne, 1999).
Protokol stimulasi ovarium yang umum digunakan dalam siklus fertilisasi in vitro adalah protokol panjang dan protokol pendek. Keduanya berbeda dalam onset pemberian gonadotropin. Pada protokol panjang, pemberian GnRH dimulai pada fase luteal (hari ke 21) dari siklus haid sebelumnya. Pemberian pada fase ini akan meminimalkan efek flare up. Beberapa penelitian mengungkapkan bahwa pemberian GnRH pada protokol panjang memberikan manfaat yang lebih dalam mencegah ovulasi spontan. Pemberian protokol GnRH agonis pada fase luteal (protokol panjang) dinyatakan telah mencapai supresi ovarium bila:
· Pada pemeriksaan ultrasonografi transvaginal tidak didapatkan kista folikel berukuran >5 cm dan tampak endometrium tipis
· Kadar estradiol dalam serum < 50 pg/ml
· Kadar progesteron dalam serum < 1 ng/ml
Keadaan ini biasanya tercapai dalam waktu 10 hari setelah terapi GnRH agonis. Bila telah tercapai keadaan supresi ovarium maka prosedur hiperstimulasi ovarium terkontrol segera dapat dimulai.
Selain GnRH agonis dikenal pula GnRH antagonis yang dalam penelitian terakhir lebih efektif dalam mencegah lonjakan peningkatan LH yang terlalu awal selama stimulasi ovulasi pada fertilisasi in vitro. Pemakaian GnRH antagonis memberikan keuntungan berupa waktu pemberian yang lebih pendek, penggunaan gonadotropin yang lebih rendah dan kejadian sindrom hiperstiumlasi ovarium yang lebih rendah. GnRH antagonis yang paling sering dipakai dalam penelitian klinis adalah cetrorelix dan Ganirelix.
Protokol penggunaan GnRH antagonis berupa dosis tunggal 3 mg Cetrorelix atau dosis multipel 0,25 mg Cetrorelix/Ganirelix.
Beberapa protokol yang digunakan dalam fertilisasi in vitro adalah
a. Klomifen sitrat + FSH + hCG
Klomifen sitrat diberikan mulai hari ke 3 siklus haid selama 5 hari dengan dosis 100 mg/hr peroral. Perlu dilakukan pemantauan folikel dengan ultrasonografi secara serial dan pemeriksaan kadar estradiol serum untuk memantau respon folikel. Bila hasil pemantauan ultrasonografi serial menunjukkan respon terhadap klomifen sitrat kurang baik, maka diberikan tambahan FSH. Setelah didapatkan lebih dari 2 folikel dengan diameter ≥ 18 mm, ketebalan endometrium > 8 mm serta kadar estradiol 500-1200 pg/ml maka setelah itu diberikan hCG 10.000 IU intramuskuler.
b. Klomifen sitrat + HMG + hCG
Klomifen sitrat diberikan mulai hari ke 3 siklus haid selama 5 hari dengan dosis 100 mg/hari peroral. HMG diberikan mulai hari ke 6 dengan dosis 150 IU/hari intramuskuler. Pemantauan secara serial dengan ultrasonografi dan kadar estradiol mulai dilakukan pada hari ke 7. Bila telah didapatkan lebih dari 2 folikel dengan diameter ≥ 18 mm dan ketebalan endometrium >8 mm serta kadar estradiol > 250 pg/folikel maka pemberian HMG dihentikan dan selanjutnya diberikan hCG 10.000 IU intramuskuler (malam hari).
c. HMG + hCG
HMG diberikan mulai hari ke 3 siklus haid dengan dosis 150-225 IU/hari secara intramuskuler. Mulai hari ke 7 dilakukan pemantauan secara serial dengan ultrasonografi dan kadar estradiol
II. Pengambilan dan persiapan sperma
Persiapan sperma pada infertilisasi invitro sangat penting. Pengambilan sperma biasanya dilakukan setelah istri dilakukan ovum pick up. Proses pengumpulan sperma dilakukan dengan masturbasi 2,5 jam sebelum inseminasi dengan syarat suami sebelumnya melakukan abstinensia selama 3-5 hari.
Spesimen semen dimasukkan ke dalam kontainer plastik steril dan disimpan dalam inkubator pada suhu 37˚C selama 30 menit sehingga terjadi likuefaksi. Pemeriksaan mikroskopis semen dilakukan untuk motilitas dan jumlah sperma sehingga dapat menentukan konsentrasi sperma tersebut. Setelah itu semen dicampur dengan media inseminasi dengan perbandingan 1:3 dan diputar pada 146 G selama 10 menit. Selanjutnya supernatan dipisahkan dan endapan semen dicampur kembali dengan 3 ml media inseminasi dan diputar kembali pada 146 G selama 10 menit. Endapan hasil pemutaran tersebut dicampur dengan 5 ml media inseminasi dan diinkubasi pada 37˚C selama 1 jam. Setelah diinkubasi selama 1 jam sebanyak 0,4 ml media inseminasi pada permukaan yang mengandung spermatozoa dengan motilitas tinggi diambil dan dilakukan pemeriksaan mikroskopis ulang untuk menentukan motilitas dan jumlah spermatozoa. Kemudian dilakukan pengenceran sehingga didapatkan konsentrasi 1x105 spermatozoa/ml, selanjutnya diambil 5 ml cairan untuk inseminasi terhadap oosit yang telah disiapkan pada petri media kultur.
III. Fertilisasi in vitro dan kultur embrio
Fertilisasi dimulai dengan penetrasi satu atau lebih spermatozoa melaui zona pellusida dan ooplasma, membentuk pronuklei jantan dan betina dalam ooplasma. Selanjutnya akan terjadi mitosi pada zigot. Pada hari k3 3, zigot akan membelah menjadi 8-16 sel yang disebut morula. Pada hari ke 7 zigot akan menjadi blastokis yang terdiri dari satu lapis sel trofoblas (yang akan membentuk plasenta) dan inner cell mass yang akan menjadi fetus. Pemeriksaan laboratorium pasca inseminasi dilakukan 15 – 18 jam setelah inseminasi untuk melihat indikasi morfologik fertilisasi yaitu terbentuknya kedua polar body, didapatkannya dua pronuklei dan ooplasma yang terpisah dari zona pellusida. Kurang lebih 60-90% oosit akan terfertilisasi setelah dilakukan inseminasi in vitro. Sekitar 6% oosit tampak memilki 3 atau lebih pronuklei yang menunjukkan adanya penetrasi oleh lebih dari satu sperma. (Baziad, 2003)
IV. Transfer / pemindahan embrio
Oosit yang telah mengalami fertilisasi dan telah dikultur dalam laboratorium selama 48-72 jam dipindahkan kembali ke dalam rahim pasien. Pemindahan embrio kembali dilakukan saat stadium8 – 10 sel (morula) atau pada hari ke 7 pasca inseminasi dlam bentuk blastokist. Pemindahan embrio dalam bentuk blastokist akan meningkatkan angka kehamilan dari 10 – 20% pada transfer morula menjadi 50-60%, pemindahan lebih dari satu embrio akan meningkatkan kemungkinan kehamilan dan angka kejadian kehamilan ganda pada fertilisasi in vitro menjadi 35%.
Embrio yang dipindahkan dimasukkan ke dalam kateter teflon berujung terbuka dengan ditambahkan media dan udara dalam komposisi / urutan sebagai berikut: 4 µl media, 4 µl udara, embrio, 4 µl udara, 4 µl media. Pada pelaksanaan pemindahan embrio, pasien disiapkan di atas meja ginekologi dengan terpasang spekulum setril pada vagina. Servik dan vagina dicuci dengan larutan Dulbecco’s hangat. Kateter dimasukkan ke kavum uteri melalui servik sesuai dengan posisi dan ukuran uterus uang telah diketahui sebelumnya. Pemindahan embrio merupakan prosedur paling sederhana pada fertilisasi in vitro, namun prosedur ini berkaitan erat dengan keberhasilan siklus fertilisasi in vitro. (Huirne, 1999)
Program fertilisasi in vitro terdapat 3 kemungkinan yaitu berakhir tanpa kehamilan, kehamilan tunggal atau kehamilan kembar. Jumlah embrio yang dipindahkan berperan penting. Ketika embrio sejumlah 2,3,4 dipindahkan maka presentase kenaikan kehamilan ganda meningkat mulai dari 15%, 25% dan 35% secara proporsional. Kehamilan triplet menyebabkan masalah medis secara keseluruhan. Secara keselurhan dalam progam fertilisasi in vitro untuk mendapatkan angka kehamilan yang tinggi dilakukan transfer embrio multipel (Best, 1999).
Tidak ada komentar:
Posting Komentar