Ketuban Pecah Dini

Ketuban pecah dini (KPD) merupakan masalah penting dalam obstetri berkaitan dengan terjadinya infeksi dan persalinan prematur. Keadaan tersebut menyebabkan meningkatnya angka mortalitas dan morbiditas perinatal dan maternal ^(1,2,3). Infeksi korioamnionitis, sampai sepsis merupakan bagian terpenting bagi kelangsungan hidup pasien. Dilaporkan kejadian korioamnionitis pada KPD antara 4,2-10,5 %. Sedangkan masalah dalam persalinan prematur adanya gawat napas serta besarnya biaya perawatan bayi prematur itu sendiri. ^(1,2,3,4,5) Dilaporkan 56,1% kematian bayi prematur disebabkan oleh Hyaline Membran Disease.⁽⁵⁾

Pecahnya ketuban biasanya akan diikuti dengan mulainya proses persalinan.^(1,4) Nelson (1994) melaporkan lebih dari 50% yang mampu bertahan sampai hari ketujuh setelah pecahnya ketuban.⁽⁴⁾Kepustakaan lain melaporkan pada persalinan prematur 30% didahului oleh KPD. ⁽⁵⁾

Definisi

KPD adalah robeknya selaput ketuban atau amnioreksis pada setiap saat sebelum mulainya persalinan.^{(1,2,3,4,5,6)}

Sedangkan institusi lain mengatakan KPD adalah pecahnya ketuban setiap saat sebelum pembukaan mencapai 3-4 cm (RS Hasan Sadikin Bandung).⁽¹⁾

Faal Air Ketuban

- volume air ketuban pada kehamilan cukup bulan adalah 1000-1500 cc

- ciri-ciri kimiawi :

Air ketuban berwarna putih kekeruhan, berbau khas amis dan berasa manis. Reaksinya agak alkalis atau netral, berat jenis 1,008. Komposisinya terdiri atas 98 % air, sisanya albumin, urea, asam urik, kreatinin, sel-sel epitel, rambut lanugo, verniks kaseosa dan garam organik. Kadar protein kira-kira 2,6 gr% perliter terutama sebagai albumin.

Dijumpai lecitin spingomyelin dalam air ketuban sangat berguna untuk mengetahui apakah janin sudah mempunyai paru-paru yang matang. Sebab peningkatan kadar lecitin pertanda bahwa permukaan paru-paru diliputi zat surfaktan. Ini merupakan syarat bagi paru-paru untuk berkembang dan bernapas. Bila persalinan berjalan lama atau ada gawat janin atau pada letak sungsang akan kita jumpai warna ketuban keruh kehijau-hijauan, karena telah bercampur dengan mekonium.

- fungsi air ketuban :

a. untuk proteksi janin

b. untuk mencegah perlekatan janin dengan amnion

c. agar janin dapat bergerak dengan bebas

d. regulasi terhadap panas dan perubahan suhu

e. mungkin untuk menambah suplai cairan janin, dengan cara ditelan atau diminum yang kemudian dikeluarkan melalui kencing janin

f. meratakan tekanan intra uterin dan membersihkan jalan lahir bila ketuban pecah

Perdarahan air ketuban dengan darah itu cukup lancar dan perputarannya cepat, kira-kira 350-500 cc

- asal air ketuban

1. kencing janin (fetal urine)
2. transudasi dari darah ibu
3. sekresi dari epite amnion
4. asal campuran (mixed origin)

Insidens

Insidens KPD sangat bervariasi dikarenakan definisinya yang berbeda-beda, dilaporkan berkisar antara 2,7 -17% ⁽²⁾

Etiologi

Penyebab KPD belum diketahui secara pasti, ^(1,2,4,6) tetapi disebutkan ada beberapa faktor predisposisi antara lain :

1. Faktor selaput ketuban ^(1,2,5,6,7)

Pecahnya selaput ketuban dapat terjadi akibat kurangnya elastisitas selaput tersebut atau karena meningkatnya tekanan uterus atau karena keduanya.

2. Faktor infeksi ⁽⁴⁾

Infeksi sebagai faktor yang berperan terhadap pecahnya selaput ketuban, termasuk infeksi vagina dan serviks.

3. Faktor perubahan tekanan intra uterus yang mendadak ^(1,6)

Hoffman melaporkan dari kasus KPD yang diteliti 60% mengalami perubahan tekanan intra uterus yang mendadak sebelum pecahnya selaput ketuban.

4. Faktor yang berhubungan dengan obstetri ^(1,2,5,6,7)

KPD meningkat pada kasus-kasus multigravida, perdarahan antepartum, riwayat KPD sebelumnya, CPD/panggul sempit, riwayat tindakan pada serviks.

5. Faktor sosioekonomi yang rendah ^(1,4,6,7)

Berhubungan dengan defisiensi gizi dari tembaga dan asam askorbat ( vitamin C ) serta hygiene yang jelek.

6. Faktor lain, seperti merokok, keturunan, antagonis golongan darah ^(1,6,7)

Diagnosa ^(3,4,6)

1. Anamnesa

Pasien mengeluarkan air dari kemaluan

2. Pemeriksaan Klinis

- Dengan melihat langsung keluar dari kemaluan

- Dengan inspekulo, melihat air ketuban mengalir keluar dari kanalis servikalis ( bila perlu lakukan tekanan ringan pada fundus uteri atau ibu disuruh batuk atau mengedan)

- Dengan periksa dalam,tidak teraba adanya selaput ketuban. Untuk pasien yang tidak dalam persalinan, apakah kurang bulan atau cukup bulan, tangan pemeriksa tidak boleh dimasukkan ke dalam vagina karena terdapat resiko masuknya

infeksi dan periode masa laten yang biasanya lama dari waktu pemeriksaan hingga kelahiran.

- Perasat valsava atau sedikit tekanan fundus dapat mengeluarkan cairan dari liang serviks, yang merupakan diagnostik KPD.

3. Pemeriksaan laboratorium

a. Pemeriksaan sitologi

- Pemeriksaan lanugo

- Pemeriksaan sel-sel janin

b. Pemeriksaan pH air ketuban

Vagina mempunyai keasaman 4,5 – 5,5 sedangkan air ketuban mempunyai pH 7,0 – 7,5 sehingga dengan pecahnya selaput ketuban pH vagina menjadi 6,0 – 8,1.

c. Tes arborisasi (fern)

d. Tes lainnya ( Diamin oksidase, fetal fibronektin, alfa fetoprotein)

Penanganan

Penanganan KPD dipengaruhi usia kehamilan, infeksi dan tanda-tanda persalinan ⁽³⁾

1. Prosedur penanganan di bagian obgyn FK-USU adalah sebagai berikut ⁽⁶⁾

a. Penderita di rawat di RS, istirahat mutlak dengan bokong ditinggikan dan sedapat mungkin hindari periksa dalam.

b. Pemberian antibiotik

c. Monitoring DJJ, observasi tanda-tanda infeksi dan tanda-tanda mulainya persalinan

d. Pemeriksaan USG untuk konfirmasi diagnostik

e. Jika ada tanda-tanda korioamnionitis :

- skor pelvik >5, dilakukan induksi persalinan tanpa memandang tuanya kehamilan. Jika persalinan belum selesai dalam waktu 6-8 jam sebaiknya dilakukan tindakan operatif.

- Skor pelvik <5,>

2. Berdasarkan usia kehamilan ⁽⁶⁾

a. Viable For Life ( Usia kehamilan ≥ 37 minggu, BB ≥ 2500 gr )

- observasi yang baik selama 8-12 jam

- lakukan induksi partus bila belum ada tanda iinpartu

- letak lintang dan letak sungsang langsung SC

b. Non Viable For Life ( Usia kehamilan <>

- jika maturitas paru belum matang dirawat dan diusahakan agar kehamilan dapat dilanjutkan sampai umur kehamilan 37 minggu

- jika maturitas paru sudah matang dilakukan induksi partus setelah observasi 24 jam

- bila induksi partus gagal, dilakukan SC

- sementara menunggu, diberikan antibiotik, vitamin C dosis tinggi, tokolitik dan plasentotropik

3. Maturasi paru

National Institut of Health tahun 1994 merekomendasikan pemberian kortikosteroid pada kasus-kasus dengan persalinan prematur yang mengancam, karena dapat menurunkan kejadian gawat napas dan perdarahan intraventrikuler. Pemberian kortikosteroid antenatal pada ibu antara usia kehamilan 28-34 mgg dapat mengurangi resiko sindroma gawat napas 40-60%. Kortikosteroid dapat diberikan berupa 2 dosis betametason 12 mg i.m berjarak 12 jam. Efek perangsangan baru terlihat jika terjadi persalinan sesudah lebih dari 24-48 jam dan sebelum 7 hari sejak pemberian dosis pertama.⁽⁶⁾

4. Tokolitik

Obat-obat tokolitik ternyata hanya dapat menunda persalinan prematur untuk 24-48 jam saja. Pemberian jangka panjang tidak memberi keuntungan yang jelas pada janin maupun ibu. Walaupun demikian, penundaan sementara dapat dimanfaatkan untuk pemberian kortikosteroid untuk mempercepat pematangan paru. Bila terdapat infeksi biasanya tokolitik tidak akan berhasil. Sedangkan kebanyakan praktisi di Amerika Serikat memilih tidak memberikan terapi tokolitik antara usia kehamilan 34-37 mgg, kecuali bila dijumpai bukti imaturitas paru janin.^(4,8)

Akibat KPD pada Ibu dan Janin ⁽⁵⁾

1. Infeksi ( korioamnionitis ) dengan tanda-tanda takikardi, nyeri tekan uterus, suhu > 38⁰ C, air ketuban purulen dan berbau busuk, leukosit > 15.000/mm³
2. Prolaps tali pusat
3. Sepsis
4. Kematian janin karena infeksi dan atau prematuritas yang mengakibatkan sindroma gawat janin.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sarkawi W., Hasil Penelitian KPD di RS Pirngadi Medan, Tesis Bagian Obstetri dan Ginekologi FK USU/RSUPM, 1983
2. Kappy K.A., Premature Rupture of Membranes in Risk Pregnancy, 2^nd ed, W.B. Saunders Cmpany, Philadelphia, 1993, 378-95
3. Saifuddin A.B., Adriaansz G., Wiknjosastro G.H., KPD, Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatal, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta,2000, 218-20
4. Cunningham F.G., Mac Donald P.C., Gant N.F., et al, Preterin Birth, William’s Obstetric, 20^thed, Appleteon and Lange, 1997, 797-826
5. Arias F., Premature Repture Of Membranes, Practical Guide to High Pregnancy, 2^nd , Mosby, St. Louis, 1993, 100-13.
6. Staff Bagian Obstetri dan Ginekologi FK-USU, KPD, Pedoman Diagnosis & Terapy Obstetric & Ginekologi FK-USU/RSPM 1993, 52-55
7. Mochtar R., Sinopsis Obstetri, Edisi I, EGC, Jakarta, 1998, 285-87