Minggu, Januari 23, 2011

KANKER VULVA sesuai protap HOGI


 I.   Pendahuluan     

Karsinoma vulva  merupakan jenis kanker yang jarang ditemukan, kurang lebih 4% dari keganasan ginekologis.
Penyakit ini seringkali ditemukan pada wanita pascamenopause, dan 90% kanker vulva berasal dari jenis skuamosa, dan dalam jumlah kecil berasal dari melanoma, adenokarsinoma, basal sel karsinoma, karsinoma verukosa, sarkoma.

1.1  Batasan
Karsinoma vulva adalah karsinoma yang tumor primernya tumbuh  di daerah vulva, dan bukan merupakan tumor metastasis dari organ genital maupun ekstragenital.
Melanoma maligna dilaporkan secara terpisah.
Karsinoma vulva yang meluas ke vagina dikelompokkan sebagai                    karsinoma vulva.

1.2  Aliran Limfatik
KGB inguinal dan femoralis merupakan aliran utama penyebaran  regional kanker vulva.

1.3  Metastasis
Keterlibatan pada KGB pelvis (eksterna, hypogastrik, obturator dan iliaka komunis) berhubungan dengan kejadian metastasis jauh.
       
1.4  Klasifikasi Surgical Staging
Sejak tahun 1988 pembagian stadium kanker vulva telah menganut surgical staging. Diagnosis akhir tergantung dari temuan histopatologis dari spesimen pembedahan (Vulva dan KGB).  Beberapa modifikasi telah dilakukan pada tahun 1994, terutama pada stadium I.
II.    Skrining
Belum ada prosedur skrining pada kanker vulva. Meskipun demikian, pasien dengan riwayat kanker serviks dan vagina harus dilakukan pemeriksaan inspeksi yang teliti dengan ataupun tanpa pemeriksaan kolposkopi yang merupakan bagian dari pemeriksaan rutin follow-up.
Pasien dengan Lichen sclerosis atau sebelumnya ada riwayat VIN III harus dilakukan evaluasi pemeriksaan yang teliti secara teratur.

III. Manifestasi Klinis
Kanker vulva pada umumnya tidak menimbulkan gejala yang khas. Keluhan seperti gatal-gatal pada daerah vulva yang lama, juga dihubungkan dengan distropi vulva. Beberapa pasien didapatkan lesi ulseratif dengan perdarahan dan keluarnya cairan (discharge).

IV. Kriteria Diagnosis
Diagnosis harus dibuat berdasarkan histopatologis dari biopsi pada lesi.
Sebelum tindakan definitif dilakukan, biopsi luas dengan lokal anaesthesia biasanya cukup adekuat untuk menegakkan diagnosis.



Stadium Klinis FIGO :

Stadium 0     : Karsinoma in situ, Intraepithelial neoplasia grade 3
Stadium I     : Tumor terbatas di vulva atau vulva dan perineum
                       dengan  diameter terbesar < 2 cm.
              IA   : Tumor terbatas di vulva atau vulva dan perineum
                        dengan diameter terbesar < 2 Cm, dan dengan
                        Invasi stroma < 1,0 mm.
              IB   : Tumor terbatas di vulva atau vulva dan perineum
                        dengan diameter terbesar < 2 Cm, dan dengan
                        Invasi stroma > 1,0 mm
Stadium II    : Tumor terbatas di vulva atau vulva dan perineum
                        dengan diameter terbesar > 2 cm
Stadium III : Tumor telah menginvasi uretra bawah, vagina, anus, dan atau telah bermetastasis pada kelenjar regional unilateral
Stadium IV  :
              IVA:  Tumor telah menginvasi mukosa kandung kemih,
                        mucosa rectum, uretra bagian atas, atau tumor
                        Terfixir pada tulang dan atau telah bermetastasis
                        pada kelenjar regional bilateral.
              IVB   :           Metastasis jauh termasuk metastasis pada kelenjar pelvis.

V.    Diagnosis Differensial
-    Kanker Vagina
-    Kanker Metastasi, misal : Tumor Trofoblas Ganas (Koriokarsinoma).


VI. Pemeriksaan Penunjang
§ Biopsi (diagnosis seharusnya berdasarkan biopsi yang representatif)
§ FNAB (fine needle aspiration biopsy)  pada  kelenjar inguinal yang dicurigai
§ Pap smear serviks
§ Radiologi
o    Foto thorak
o    Foto pelvis bila ada kecurigaan keterlibatan  tulang,
o    CT scan bila ada kecurigaan kelenjar getah bening pelvik terlibat.
§ Laboratorium
o    Darah lengkap, tes fungsi ginjal, tes fungsi lever, tes gula darah.

 

VII.    Konsultasi
-          Dokter Spesialis Konsultan Ginekologi Onkologi
-          Dokter Spesialis Radioterapi
-          Dokter Spesialis Konsultan Onkologi Medik


VIII. Terapi

§ VIN I/II  asimptomatik                 : ekspektatif
§ VIN I / II simptomatik                 : bedah laser atau eksisi lokal
§ VIN III (Lesi  vulva in situ)         : bedah laser atau eksisi lokal
§ Stadium IA (invasif superfisial)    :  eksisi lokal luas, tanpa deseksi KGB Regional
§ Stadium IB                                   :  vulvektomi radikal dengan deseksi KGB Inguinal dengan insisi terpisah
                                                           (triple incisions technique)
                                
§ Karsinoma vulva lanjut (atau rekurens) :[i]
o   Bila KGB tidak dapat direseksi, tetapi tumor primer dapat direseksi, berikan radioterapi  pasca vulvektomi
o   Tumor primer tidak dapat direseksi diberikan terapi khemoradioterapi. Bila secara klinik kelenjar getah bening negatif, pertimbangkan reseksi kelenjar terlebih dahulu dan dilanjutkan dengan radioterapi
o   Bila vulva dan kelenjar getah bening tidak dapat direseksi, terapi khemoradiasi setelah pembedahan.



o   Bila batas eksisi  tidak edekuat,  perlu  re-operasi
o   Pengamatan pascaoperasi  sangat penting
o   Potong beku kelenjar inguinal perlu dipertimbangkan
o   Indikasi radiasi postoperasi :
Ø  bila   batas  sayatan < 8 mm bebas (formalin)
Ø  2  kelenjar getah bening positif
Ø  5 mm atau kelenjar positif dengan penyebaran ekstra kapsular
§  Bila berkaitan dengan VIN luas  atau distrofi vulva atau suspek lesi multifokal, vulvektomi radikal  lebih dipilih daripada eksisi radikal.
VIN lebih sering terjadi pada usia muda dan dapat terkait dengan lesi di serviks dan vagina. VIN III merupakan lesi prakanker dan terapi eksisi  harus efektif.[ii]
Terapi kanker vulva  memerlukan pendekatan multidisiplin[iii],[iv](Tingkat evidens B)



IX. Bagan : Penanganan Kanker Vulva Stadium I


 Bagan : Penanganan Kanker Vulva Stadium II/III Awal


Bagan : Penanganan Kanker Vulva Stadium Lanjut





X.    Pengamatan Lanjutan
Pemeriksaan klinis, Inspekulo, colok dubur dilakukan pada setiap kunjungan untuk mencari kemungkinan rekurensi. Pemeriksaan penunjang lain dilakukan hanya atas indikasi.
Pengamatan lanjutan dilakukan tiap tiga bulan pada tahun pertama dan selanjutnya tiap 4-6 bulan, hingga dilakukan pengamatan lanjutan tiap tahun setelah 5 tahun berikutnya.

 




Daftar Pustaka
1.      AAW Peters, JB Trimbos,  HTC Nagel. Cobra Onco Guide. Teaching and Training.  The Netherlands.  2000
 2. Herod JJO, Shafi MI, Rollason TP, Jordan JA, Leusley DM. Vulvar Intraepithelial Neoplasia. 1996;  103: 446-452.
3.  Rhodes CA, Cummins C. Shafi M.  The management of squamous cell vulvar cancer.  A population  based retrospective study of 411 cases. Br J Gynaecol 1998; 105: 200-2005.
  4. van de Velden J, van Lindert ACM, Gimbere CHF, Oosting H, Heinttz APM.  Epidemiologic data on  vulvar cancer, comparison of hospital with population based data. Gynecol Oncol 1996; 62: 379-383.
5.  Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of Vulva Cancer, Januari 2006.
6. Stehman FB, Look KY. Carcinoma of the Vulva. Am J Obstet Gynecol 2006:107:719-33.








Artikel Terkait:

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...