Minggu, Maret 14, 2010

Kehamilan Abdominal Lanjut

Kehamilan abdominal merupakan kehamilan ektopik dalam arti yang sebenarnya karena ia merupakan suatu kehamilan yang terletak sama sekali di luar sistem reproduksi. 1 Kehamilan ektopik adalah suatu kehamilan yang terjadi di luar rongga rahim (kavum uteri). Istilah ektopik berasal dari bahasa Inggris, ectopic, dengan akar kata dari bahasa Yunani,topos yang berarti tempat. Jadi, istilah ektopik dapat diartikan sebagai "berada di luar tempat yang semestinya". 1,2
Costa dkk (1991) menyatakan penulis Arab, Albucasis, tahun 963 M, mungkin adalah orang pertama yang menerangkan suatu kehamilan abdominal. Ia menjelaskan bagaimana ia mengeluarkan bagian-bagian janin melalui dinding abdomen.1 Catatan pertama dari suatu kehamilan abdominal dilakukan oleh (1903). Sejak saat itu mulai banyak dijumpai tulisan-tulisan tentang kehamilan abdominal. 1
Insiden kehamilan abdominal dijumpai bervariasi, mulai dari 1 dalam 3.337 (Becham, 1962) sampai dengan 1 dalam 25.000 kelahiran (Cunningham 1993). Di Parkland Hospital kehamilan abdominal dijumpai sekitar 1 dalam 25.000 kelahiran. 1 Atrash (1987) dengan data dari The Centers for Disease Control memperkirakan kehamilan abdominal 1 dalam 10.000 kelahiran.1
Dalam sebagian besar kasus, kehamilan abdominal yang terjadi merupakan akibat dari implantasi sekunder dari suatu kehamilan tuba yang pecah. Jarang sekali dijumpai kehamilan abdominal primer langsung dari kavum abdomen.1,2,3,4,5,6
Kehamilan ektopik biasanya disebabkan oleh terjadinya hambatan pada perjalanan sel telur, dari indung telur (ovarium) ke rahim (uterus). Pada kasus yang jarang, kehamilan ektopik disebabkan oleh terjadinya perpindahan sel telur dari indung telur sisi yang satu, masuk ke saluran telur sisi seberangnya. 2,6,7
Berdasar etiologinya kehamilan abdominal terbagi dua, yaitu: (1) Kehamilan abdominal primer; Terjadi apabila ovum difertilisasi dan berimplantasi langsung di kavum abdomen. Studdiford (1942) membuat suatu kriteria untuk memastikan kehamilan abdominal primer, yaitu tuba dan ovum normal tanpa dijumpai bekas trauma, tidak dijumpai adanya fistula uteroplasenta, dan hasil konsepsi benar-benar murni melengket di permukaaan peritoneal. (2) Kehamilan abdominal sekunder; Ini terjadi bila fetus keluar dari tempat inplantasi primernya melalui suatu robekan ataupun melalui ujung fimbria dan berimplantasi di kavum abdomen. Sebagian besar kehamilan abdominal merupakan jenis ini. 1

FAKTOR RESIKO
Hal-hal yang dapat menimbulkan terjadinya kehamilan ektopik pada umumnya adalah sebagai berikut: 5,6
§ Infeksi saluran telur (salpingitis)
• Dapat menimbulkan gangguan pada motilitas saluran telur
• Dapat menimbulkan divertikel (penonjolan keluar berbentuk kantung), sehingga menjadi semacam jebakan bagi sel telur
§ Penyakit peradangan panggul (pelvic inflamatory disease)
§ Riwayat menderita kehamilan ektopik sebelumnya
§ Riwayat operasi tuba
§ Endometriosis
§ Pemakaian hormon estrogen dan progesteron (misalnya, pada kontrasepsi)
§ Cacat bawaan (abnormalitas kongenital) dari saluran telur

GEJALA DAN TANDA
Wanita dengan kehamilan abdominal selama trimester satu dapat mempunyai gejala dan tanda yang menyerupai kehamilan tuba yang terganggu seperti amenorrhea, nyeri perut, perdarahan pervaginam dan tes kehamilan positif. 1,2,3,4
Tabel 1. Gejala kehamilan abdominal. 1
Gejala
Persentase
Rahman (1982)
Delke (1982)
Costa (1991)
Amenorrhea
Nyeri perut
Mual dan muntah
Malaise
Nyeri pada gerakan janin
Perdarahan uterus abnormal
-
100
70
40
40
-
100
100
40
-
-
70
-
79
20
20
48
31
Wanita yang telah melahirkan beberapa anak (multipara) mungkin akan mengatakan kehamilannya yang sekarang ini “tidak seperti biasanya”. Karena tipisnya kantong janin, maka gerakan janin menimbulkan rasa nyeri cukup keras pada penderita; selain itu bahaya perdarahan dan ileus selalu mengancam. 1,2,3,4,5,6
Tempat pertumbuhan janin yang tidak sempurna menyebabkan kematian janin, atau janin tidak dapat tumbuh secara normal. Jika pada kehamilan yang sudah lanjut janin meninggal, maka tidak selalu terjadi resorbsi seluruhnya dan terjadi mumifikasi atau kalsifikasi janin; ada pula kemungkinan terjadi infeksi dengan pembentukan abses. 4
Pada palpasi mudah diraba bagian-bagian tubuh janin dan gerakan janin terlihat jelas di dinding perut, namun ini juga dapat dijumpai pada kehamilan intra uterin terutama pada multipara. Janin terletak tinggi dari biasanya, sering letak lintang, serviks biasanya bergeser dari tempat yang biasanya. Bagian-bagian janin atau kepala janin dapat teraba di forniks posterior.1,4,5
Rangsangan atau masase pada dinding perut tidak menyebabkan timbulnya kontraksi uterus sebagaimana halnya pada kehamilan intra uterin. 1,3,4,6

Pada pemeriksaan dalam ternyata bahwa pembukaan tidak menjadi besar paling-paling sebesar 1 – 2 jari dan cervix tidak merata, kalau kita masukan jari ke dalam cavum uteri maka teraba uterus yang kosong. Kalau keadaan ini tidak lekas ditolong dengan laparatomi maka anak akhirnya mati.5

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Meskipun dengan bantuan Ultrasonografi (USG) dan di tangan yang ahli, diagnosa kehamilan abdominal tetap terlewatkan (missed) sebanyak 50%. Janin terletak tinggi di atas tulang belakang ibu pada tampilan lateral. Tulang-tulang janin tampak jauh lebih jelas dibandingkan organ-organ ibu. 1,3,4,5
Akhan dkk. (1990) membuat suatu kriteria untuk kehamilan abdominal, adalah sebagai berikut: 4
§ Tampak janin terpisah dari uterus.
§ Tidak terlihatnya dinding uterus antara janin dan kandung kemih.
§ Jarak antara bagian-bagian janin dengan dinding abdomen yang sangat dekat.
§ Posisi yang tidak wajar (janin terhadap uterus), sikap janin yang tidak wajar, dan dijumpai plasenta di ekstra uterin.
Yang paling baik sebenarnya pada USG kehamilan abdominal adalah dijumpai kantong gestasi atau janin di luar kavum uteri. 1,9
Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang khas untuk kehamilan abdominal. Nilai-nilai pemeriksaan laboratorium menyerupai kehamilan biasa. Namun Bombard (1994), Costa (1991), El Kareh (1993), Jackson (1993) menyatakan dijumpainya suatu peninggian serum alfafetoprotein yang tidak dapat dijelaskan menunjukan kecurigaan terhadap kemungkinan suatu kehamilan abdominal. 1
Untuk membedakan dengan kejadian gawat abdomen pada adanya sangkaan terhadap kehamilan ektopik yang belum lanjut perlu dilakukan pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan kadar hormon progesteron, dan pemeriksaan kadar HCG serum. Juga pemeriksaan penunjang lainnya yaitu USG, Kuldosentesis, dan laparoskopi.7,8

DIAGNOSIS
Karena ruptur dini atau abortus pada kehamilan tuba merupakan peristiwa awal yang biasa terjadi sebelum kehamilan abdominal, dalam pemeriksaan retrospektif biasanya dapat ditemukan riwayat yang sugestif ke arah peristiwa tersebut. Abnormalitas yang mungkin masih teringat oleh pasien adalah spotting atau perdarahan tak teratur dan nyeri abdomen, yang biasanya paling menonjol pada satu atau kedua kuadran bawah. Anemia sepintas yang tidak dapat dijelaskan sebabnya dalam awal kehamilan dapat menyertai peristiwa ruptur atau abortus tersebut. 1
Diagnosis dini kehamilan abdominal sangat sulit dilakukan. Sebagian besar temuan kehamilan abdominal adalah kebetulan pada saat USG atau saat laparatomi untuk kelainan yang lain. 1,3

PENATALAKSANAAN
Kehamilan abdominal lanjut adalah suatu kondisi yang memiliki resiko kematian dan kesakitan maternal-fetal yang tinggi. Angka kematian maternal berkisar 0,5 – 18% dan perinatal mencapai 40 – 95%.4 Penyebab utama adalah perdarahan masif akibat pelepasan plasenta yang spontan. Karena sebagian besar menyarankan agar dilakukan operasi tanpa memandang tuanya kehamilan segera setelah diagnosis kehamilan abdominal ditegakan/ disangkakan. 1,2,3,4,6
Perdarahan akan timbul bila terjadi pelepasan plasenta dari tempat melengketnya baik disengaja ataupun tidak karena pembuluh-pembuluh darah di plasenta bed tidak dapat berkontraksi sebagaimana pada kehamilan dalam rahim. 1,2,3,4,6
Untuk mengantisipasi segala kemungkinan yang dapat terjadi, persiapan yang baik sangat diperlukan. Pemasangan 2 jalur infus dengan kateter nomor 14 atau 16 untuk infus cepat, darah 1 – 2 liter dan sebaiknya operasi dilakukan oleh operator yang berpengalaman.
Dinding perut dibuka melalui insisi midline yang cukup luas. Biasanya akan dijumpai selaput ketuban yang masih utuh. Selaput ketuban dipotong pada daerah yang paling sedikit mengandung pembuluh darah, janin dikeluarkan tanpa mengganggu palsenta. Tali pusat dipotong dan diikat sedekat mungkin dengan plasenta dan plasenta ditinggalkan tanpa diganggu. 1,3,4,6,7
Dengan meninggalkan plasenta di rongga perut komplikasi yang mungkin timbul adalah ileus, peritonitis, obstruksi usus, abses, perlengketan dan lain-lain. Namun komplikasi-komplikasi tersebut dapat diatasi dengan antibiotik ataupun operasi berikutnya, namun masih lebih ringan daripada perdarahan masif yang dapat mengakibatkan penderita meninggal bila plasenta dicoba untuk diangkat. 1,3,4
Bila plasenta ditinggalkan, proses involusinya dapat dimonitor dengan menggunakan USG dan serum b-hCG.2 Methotrexate telah direkomendasi untuk mempercepat involusi dan resorpsi. Sayangnya ini sering menyebabkan penghancuran plasenta yang terlalu cepat dengan penumpukan jaringan nekrosis dan akhirnya infeksi dan abses. Saat ini penggunaan methotrexate masih kontroversial. Pada banyak kasus plasenta akan diresorpsi sendiri meskipun kadang memerlukan waktu bertahun-tahun. 1,3,4,5,6

DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF. Obstetri Williams (Williams Obstetrics). Edisi ke-18. Alih Bahasa: Suyono J, Hartono A. EGC. Jakarta. 1995; 599-623.
2. Handoko IS. Kehamilan Ektopik. Update: 21 Januari 2003. Available from: URL:http://www.klinikku.com/pustaka/medis/repro/hamil_ektopik.html.
3. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Ilmu Kandungan. Edisi ke-2. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. PT Gramedia. Jakarta. 1997; 258-61.
4. Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung. Patologi Obstetri. Elstar Offset. Bandung; 32-36.
5. Saifuddin AB, Adriaansz G, Wiknjosastro GH, Waspodo J. Buku Acuan Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. JNPKKR-POGI. Jakarta. 2001; 563-65.
6. Tenore JL. Ectopic Pregnancy. Northwestern University Medical School, Chicago, Illinois. Update: 15 Pebruari 2000. Available from: URL: http://www.aafp.org/afp/ 20000215/1080.html.
7. Rusdianto E, Wibowo N. Kehamilan Ektopik. Available from: URL: http://www. geocities.com/Yosemite/Rapids/1744/cklobpt7.html.
8. Chen P. Ectopic pregnancy. Department of Obstetrics & Gynecology, University of Pennsylvania Medical Center, Philadelphia. Update: 21 Mei 2002. Available from: URL:http://www.nlm.nih. gov/medlineplus/ency/article/000895.htm.
9. Advanced Fertility Center of Chicago. Ectopic pregnancy. Update: 2002. Available from: URL:http://www.advancedfertility.com/ectopic.htm.



Artikel Terkait:

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...